ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ
мед.
Возникают при воздействии силы, направленной снизу вверх или спереди назад. Повреждения могут быть различными
● Мягкие ткани шеи — повреждение по типу хлыста
● Структуры позвоночника — переломы, вывихи позвонков, разрывы связок и повреждение межпозвонковых дисков
● Спинной мозг -синдром повреждения спинного мозга (СПСМ) вследствие сдавления или кровоизлияния.
✎ Частота: Около 1/4 повреждений спинного мозга происходит при чрезмерном разгибании (гиперэкстензии). Пре_обладаюший возраст. Травмы и спортивные повреждения наиболее часто происходят у молодых людей, средний возраст — 30 лет; СПСМ чаще встречают у пожилых, средний возраст 53 года. Преобладающий пол — мужской. Этиология
● Наиболее часто — автомобильная катастрофа
● Спортивная травма
● Падение с высоты
● Травма в результате нападения. Генетические аспекты. Связаны с предрасполагающими факторами, такими как анкилозирующий спондилит, ассоциированный с HLA-B27. Факторы риска выявляют у 65% больных с СПСМ
● Сужение спинномозгового канала
● Врождённое
● Приобретённое (предыдущие травмы, спондилёз)
● Ригидность позвоночника
● Синдром Клиппеля-Фейня
● Анкилозирующий спондилит.
.
❐ Патоморфология
● Повреждение по типу хлыста (данные получены в экспериментах на животных)
● Разрывы мышц (грудино-ключич-но-сосцевидной и длинных мышц шеи)
● Повреждение передней продольной связки
● Уплощение межпозвонковых дисков и тел позвонков
● Редкая находка — заглоточная гематома
● СПСМ
● Традиционно считали, что кровоизлияния происходят преимущественно в центральное серое вещество
● В недавних сообщениях показано, что чаще происходит поражение белого вещества с вовлечением латеральных канатиков, особенно кортико-спинального тракта
● Характерный признак -диффузный разрыв аксонов.
.
❐ Клиническая картина
● Боль в области шеи, нарушение подвижности шеи
● Головная боль
● Парестезии
● Боль в плече, ограничение подвижности руки, корешковые симптомы
● Возможны гематомы, ссадины, раны в области лица
● СПСМ
● Слабость (парез) в дистальных отделах конечностей выражена сильнее, чем в проксимальных; в руках — сильнее, чем в ногах
● Различные чувствительные расстройства
● Нарушение тонуса сфинктеров
● При вовлечении в процесс Cv,,,-Thi развивается синдром Хбрнера.
.
❐ Специальные исследования
● Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — основной метод первичной диагностики
● На рентгенограмме обнаруживают небольшое разгибание, отёк тканей вокруг позвонков вследствие разрыва передней продольной связки
● Рентгеноскопию или серийную рентгенографию при сгибании и разгибании проводят только при сохранённом сознании, отсутствии неврологического дефицита и сильной боли в шейном отделе
● При КГ точнее визуализируют границы переломов и определяют состояние спинномозгового канала
● МРТ — диагностическая процедура выбора при СПСМ; выявляет повреждения связок и межпозвонковых дисков, компрессионные переломы тел позвонков
● КТ-миело-графия — исследование альтернативное МРТ, визуализирует надрывы мозговых оболочек. Дифференциальный диагноз
● Грыжа межпозвонкового диска
● Артрит
● Радикулопатия
● Миелопатия
● При СПСМ
● Перекрёстный паралич Белла
● Двустороннее поражение плечевого сплетения.
.
❐ Лечение:
✎ Режим: стационарный
Тактика ведения
Повреждения по типу хлыста — тактика зависит dt тяжести повреждения
● Ограничение активности
● Анальгетики, миорелаксанты, противовоспалительные средства
● После исчезновения симптомов показана контрольная рентгеноскопия шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании.
СПСМ. При стабилизации состояния назначают постельный режим и мягкий воротник на 4-6 нед. После отмены постельного режима воротник оставляют ещё на 4-6 нед.
● Хирургическая декомпрессия с последующей иммобилизацией показана в следующих случаях
● Неполное повреждение спинного мозга костью, межпозвонковым диском, а также вызванное подвывихом позвонка или гематомой
● Ухудшение состояния или неэффективность консервативного лечения.
● Перелом при повешении. Развивается травматический спои-дилолистез осевого позвонка в результате перелома через ножки С,, часто сочетающийся с подвывихом С2 над С3
● Обычно эти переломы бывают стабильными, их лечат при помощи грудинозатылочно-лоблого ортопедического выправления
● Перелом считают нестабильным, если смещение при подвывихе Сг над С3 составляет более 50% размеров С3 или выявлен чрезмерный перегиб С2 над С3
● Лечат при помощи иммобилизационного жилета в течение 8-14 нед, затем производят контрольную рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания
● Если перелом стабильный, назначают жёсткий воротник на 8-12 нед.
● Переломы зубовидного отростка. Лечение зависит от типа перелома
● I тип — перелом, проходящий через верхушку, может быть нестабильным и требовать остеосинтеза хирургическим путём
● II тип — перелом, проходящий через основание шейки, обычно нестабильный; при применении только иммобилизации не срастается у 30% больных, особенно если смещение больше 5 мм, а больной старше 7 лет
● III тип -перелом проходит через тело С2, обычно стабильный; показана иммобилизация при помощи обруча в течение 8-14 нед, затем — жёсткий воротник на 8-14 нед.
● Разгибательные переломы С3-С7
● Если они стабильные, назначают жёсткий воротник на 8-14 нед
● При нестабильном переломе используют скобу в виде обруча, затем выполняют серию боковых рентгенограмм в положении сгибания шеи и в выпрямленном состоянии; если перелом остаётся нестабильным, выполняют остеосинтез
● После операции периодически выполняют рентгенографию, пока не появится тра-бекулярность в месте бывшего перелома. Хирургическое лечение СПСМ
● В острых случаях хирургическое вмешательство может вызвать ухудшение состояния и увеличить риск осложнений, поэтому по возможности его не применяют
● Операцию проводят, если после временного улучшения вновь происходит ухудшение состояния больного
● Оптимально хирургическое вмешательство проводить после стабилизации или улучшения неврологических показателей
● Переломы: см. Тактика ведения
● Показаны покой и иммобилизация до исчезновения болевого синдрома; затем может возникнуть необходимость в проведении реабилитационных мероприятий.
✎ Лекарственная терапия:. При СПСМ — метилпреднизо-лон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин в/в капельно по 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Лечение следует начать в первые 8ч после повреждения.
.
❐ Наблюдение
● Контрольная рентгенография каждые 3-4 нед в течение 3 мес (до восстановления целостности костей)
● Затем обруч заменяют на жёсткий воротник, а через 3 мес — на мягкий. Осложнения
● Несрастающийся перелом
● Нестабильность перелома
● Осложнения ортопедического выправления.
Течение и прогноз варьируют в зависимости от исходного неврологического статуса
● При повреждении по тпу хлыста состояние большинства больных полностью восстанавливается, незначительные симптомы исчезают в течение 6 мес
● Для восстановления после тяжёлых повреждений без вовлечения межпозвонкового диска необходимо 20-21 мес
● 30 мес — время восстановления после повреждений с дегенеративными изменениями
● Через 2 года после травмы 42% больных полностью выздоравливают, 15% отмечают чувство небольшого дискомфорта, у 43% — остаточные симптомы, влияющие на трудоспособность
● СПСМ
● Прогноз лучше у молодых больных
● У большинства больных мышечная сила восстанавливается в течение 2 нед
● Первыми восстанавливаются функции ног, кишечника и мочевого пузыря
● Сначала происходит восстановление мышечной силы в дистальных отделах конечностей, позже — в проксимальных
● Восстановление функций верхней конечности обычно происходит не до конца (тонкие движения пальцев полностью не восстанавливаются)
● При сотрясении спинного мозга без кровоизлияния в ткань мозга у 50% больных степень восстановления силы и чувствительности достаточна для самостоятельного передвижения, хотя некоторая спа-стичность сохраняется
● Перелом со смещением
● После переломов при повешении у 93-100% больных консолидация переломов происходит через 8-14 нед при иммобилизации
● Перелом зубовидного отростка (тип III) — консолидация в 90% случаев при иммобилизации. Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасности и подголовники в автомобилях).
✎ Синоним: Повреждения шеи гиперэкстензионные См. также Паралич Белла, Повреждения шейного отдела позвоночника, Синдром Хдрнера
✎ Сокращения: СПСМ — синдром повреждения спинного мозга МКБ. S14 Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи Примечание. Спондилолистёз — смещение позвонка относительно другого, расположенного под ним; чаще смещение кпереди.
Справочник-путеводитель практикующего врача