КРИПТОКОККОЗ
мед.
Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.
✎ Частота: 5-8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных больных.
✎ Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii).
Эпидемиология
● Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей
● Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения)
● Птицы криптококкозом не болеют
● Путь передачи — воздушно-пылевой
● Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена
● Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).
✎ Факторы риска: Иммунодефицитные состояния — СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов.
.
❐ Патоморфология
● Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов
● Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей
● При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.
.
❐ Клиническая картина
● Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.
● Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.
● Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных)
● Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии
● Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95% всех больных)
● Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60-80% больных)
● Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани
● Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала)
● Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.
.
❐ Лабораторные исследования
● Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза
● Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1-5 сут
● Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза
● Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.
.
❐ Специальные исследования
● Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы
● МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные крипто-коккомы
● Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев)
● Биопсия поражённых участков кожи. Дифференциальный диагноз
● Токсоплазмоз
● Лимфома
● Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
● Герпетический энцефалит
● Прочие грибковые заболевания
● Туберкулёз
● Гистоплазмоз
● Кокцидиоидомикоз
● Саркома Капоши
● Лимфома
● Пневмоцистоз.
✎ Лечение: Препараты выбора
● Амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2-3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или
● флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.
● Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола.
● При повышении ВЧД — ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды.
✎ Меры предосторожности
● Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения — лихорадку, озноб, головную боль. Для профилактики лихорадки применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона
● При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение — криптококковый менингит.
✎ Лекарственное взаимодействие
● Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола
● Флуконазол, итраконазол усиливают эффект перораль-ных противодиабетических препаратов, непрямых антикоагулянтов, повышают токсичность циклоспорина, дигоксина
● Изониазид и рифам-пицин снижают концентрации флуконазола, итраконазола в крови.
Осложнение
● Повышенное ВЧД.
.
❐ Течение и прогноз
● При отсутствии лечения пациент погибает
● Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют
● Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).
.
❐ Профилактика
● Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом
● У пациентов с содержанием С04
● -клеток <50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов.
.
❐ Синонимы
● Бластомикоз Буссе-Бушке
● Бластомикоз европейский
● Болезнь Буссе-Бушке
● Сахаромикоз
● Торулёз См. также ВИЧ-инфекция и СПИД МКБ. В45 Криптококкоз
Справочник-путеводитель практикующего врача