КРИПТОКОККОЗ

мед.

Криптококкоз — оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит — одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.

✎ Частота: 5-8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных больных.

✎ Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель — Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii).

Эпидемиология

● Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей

● Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения)

● Птицы криптококкозом не болеют

● Путь передачи — воздушно-пылевой

● Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена

● Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1).

✎ Факторы риска: Иммунодефицитные состояния — СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов.

.

❐ Патоморфология

● Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов

● Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей

● При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата.

.

❐ Клиническая картина

● Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% больных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье.

● Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв.

● Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных)

● Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии

● Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95% всех больных)

● Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60-80% больных)

● Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани

● Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала)

● Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) — высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки.

.

❐ Лабораторные исследования

● Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза

● Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1-5 сут

● Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза

● Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя.

.

❐ Специальные исследования

● Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ — увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы

● МРТ/КТ головного мозга — обнаруживают локальные крипто-коккомы

● Рентгенография грудной клетки — обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев)

● Биопсия поражённых участков кожи. Дифференциальный диагноз

● Токсоплазмоз

● Лимфома

● Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия

● Герпетический энцефалит

● Прочие грибковые заболевания

● Туберкулёз

● Гистоплазмоз

● Кокцидиоидомикоз

● Саркома Капоши

● Лимфома

● Пневмоцистоз.

✎ Лечение: Препараты выбора

● Амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в — до клинического улучшения (2-3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения — 8 нед, или

● флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед.

● Итраконазол по 200 мг 2 р/сут — вместо флуконазола.

● При повышении ВЧД — ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды.

✎ Меры предосторожности

● Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения — лихорадку, озноб, головную боль. Для профилактики лихорадки применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона

● При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение — криптококковый менингит.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола

● Флуконазол, итраконазол усиливают эффект перораль-ных противодиабетических препаратов, непрямых антикоагулянтов, повышают токсичность циклоспорина, дигоксина

● Изониазид и рифам-пицин снижают концентрации флуконазола, итраконазола в крови.

Осложнение

● Повышенное ВЧД.

.

❐ Течение и прогноз

● При отсутствии лечения пациент погибает

● Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют

● Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года).

.

❐ Профилактика

● Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом

● У пациентов с содержанием С04

● -клеток <50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов.

.

❐ Синонимы

● Бластомикоз Буссе-Бушке

● Бластомикоз европейский

● Болезнь Буссе-Бушке

● Сахаромикоз

● Торулёз См. также ВИЧ-инфекция и СПИД МКБ. В45 Криптококкоз