Холелитолитическая терапия

Холелитолити́ческая терапи́я

(греч. cholē желчь + lithos камень + lytikos способный разрушать, растворять)

метод лечения желчнокаменной болезни с помощью лекарственных средств, способных растворять желчные камни.

До недавнего времени основным методом лечения желчнокаменной болезни (Желчнокаменная болезнь) был оперативный, т.к. предлагаемые ранее различные консервативные методы лечения при тщательной клинической проверке оказывались неэффективными, а иногда и опасными (например, применение штейнамида или назначение спазмолитиков в комбинации с холеретическим либо холецистокинетическим средством). С 1972 г. зарубежными исследователями изучалась способность желчных кислот — хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой — растворять желчные камни. Эффективность этих соединений при лечении холелитиаза была подтверждена в дальнейшем во многих работах. В настоящее время эти препараты в связи с небезопасностью оперативного вмешательства, а также нередко развивающимися постхолецистэктомическими осложнениями, стали широко применяться при лечении желчнокаменной болезни.

Хенодезоксихолевая кислота образуется в печени в процессе метаболизма холестерина. Действие связано с подавлением активности ряда ферментов, регулирующих синтез холестерина, а также других желчных кислот. При приеме внутрь в обычных дозах (около 1 г в сутки) ее концентрация в желчи значительно возрастает, достигая в ряде случаев 90% от общего содержания желчных кислот в желчи (в норме 20—30%).

Механизм холелитического действия урсодезоксихолевой кислоты, образующейся в кишечнике под влиянием кишечной микрофлоры, связан с образованием так называемой кристаллической мезофазы на поверхности желчных конкрементов, состоящей главным образом из холестерина и фосфолипидов. Жидкие кристаллы постепенно отделяются от поверхности камней и в последующем рассеиваются в растворе. После приема внутрь обе кислоты всасываются путем пассивной диффузии в проксимальном отделе тощей кишки и активной адсорбции в дистальной части подвздошной. Затем через воротную вену они поступают в печень, связываются с глицином и таурином и вновь выделяются с желчью в кишечник, включаясь в печеночно-кишечную циркуляцию. Повышенная концентрация этих кислот в желчном пузыре способствует растворению холестериновых конкрементов.

Холелитолитическая терапия назначается лишь при желчных камнях холестериновой природы, без четких признаков обызвествления. Лучше всего поддаются растворению «плавающие» холестериновые камни небольшого (3—8 мм в диаметре) размера. При желчных камнях, диаметр которых превышает 10 мм, лечение должно быть более длительным, в этих случаях целесообразно предварительно проводить холелитотрипсию ударноволновую экстракорпоральную (Холелитотрипсия ударноволновая экстракорпоральная).

Холелитолитическая терапия не проводится при нарушениях функции желчного пузыря, крупных конкрементах. Противопоказаниями являются также острый и подострый холецистит, холангит, частые тяжелые приступы желчнокаменной болезни, заболевания печени, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения желудка, беременность.

Нецелесообразно применять литолитические средства при остром и подостром энтероколите и энтерите, при хронических заболеваниях тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, поскольку в этих случаях нарушается всасывание препарата в тонкой кишке, что приводит к резкому снижению эффективности лечения. При холедохолитиазе холелитическая терапия обычно также неэффективна ввиду короткого контакта желчных кислот с конкрементами.

Препараты обеих кислот (хенофальк, фальк, хенохол, урсофальк, урсо — 100, комбинированное средство литофальк и др.) выпускаются несколькими зарубежными фирмами. Их назначают 2—3 раза в день, чаще только на ночь. Хенодезоксихолевую кислоту назначают в суточной дозе из расчета в среднем по 15 мг на 1 кг массы тела, урсодезоксихолевую — 10 мг на 1 кг массы тела. Продолжительность приема препаратов составляет обычно 12—18—24 мес. После растворения желчных камней лечение следует продолжать еще 3—6 мес. с целью закрепления эффекта (растворяются мельчайшие конкременты и холестериновые кристаллы, не видимые на холецистограммах и сканограммах). Если на протяжении 4—8 мес. не отмечается заметного уменьшения размера камней, дальнейшее проведение консервативного лечения нецелесообразно. Лечение не следует прерывать более чем на несколько дней, т.к. в противном случае его приходится начинать заново. В период лечения больные должны соблюдать четкий режим приема пищи (4—5 раз в день), умеренно-щадящую диету (например, диету № 5). Препараты хенодезоксихолевой кислоты не рекомендуется принимать в сочетании с холестирамином и антацидными средствами, содержащими гидроокись алюминия, поскольку эти вещества связывают хенодезоксихолевую кислоту.

Возможно побочное действие в виде диареи, повышения активности трансаминаз, кальцификации камней. Меньше побочных эффектов и лучший лечебный результат получают при комбинировании обоих препаратов, каждый из которых назначают в половинной суточной дозе. После лечения больные на протяжении 3—4 лет должны находиться под диспансерным наблюдением. При рецидиве холелитиаза проводят повторный курс, который обычно оказывается более коротким.

Существуют и другие холелитолитические препараты, быстрее растворяющие желчные камни. К ним относится, например, метилбутиловый спирт, который вводят через специальный катетер чрескожным чреспеченочным путем. Однако этот метод в связи со сложностью его выполнения не получил пока широкого распространения.