Пороки развития

Поро́ки развития

Стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения и возникают внутриутробно в результате нарушений развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Предлагаемые рядом исследователей термины «уродства развития», «диспластические болезни», «дисплазии», «дизонтогении», «тератозы», «мальформации» не получили широкого распространения. Термином «дисплазия» обычно принято обозначать нарушения развития гонад. Врожденными аномалиями (малыми пороками) чаще называют П. р., не сопровождающиеся нарушениями функций органа, например деформации ушных раковин, не обезображивающие больного и не отражающиеся на функции органа слуха.

Частота П. р., по различным данным, колеблется от 2,7% до 16,3%, что зависит преимущественно от полноты учета и возраста обследуемых. В популяции частота П. р. достаточно стабильна, однако в перинатальной и ранней детской смертности их удельный вес из года в год возрастает, что связывают главным образом со снижением смертности от внутриутробной асфиксии, родовых травм и инфекций.

К порокам развития относятся аплазия, врожденные гипоплазия и гиперплазия, макросомия, гетеротопия, гетероплазия, эктопия, врожденный стеноз, атрезия и др. Аплазия (агенезия) — врожденное отсутствие органа. Врожденная гипоплазия (гипотрофия) — недоразвитие органа, проявляющееся дефицитом его массы или уменьшением размеров, превышающим отклонение от средних для данного возраста показателей. Врожденная гиперплазия (гипертрофия) — увеличение массы органа или его размеров за счет возрастания числа или объема клеток. Макросомия (гигантизм) — увеличение длины тела. Гетеротопия (дистопия) — наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их не должно быть в норме. Дистопию тканей нередко называют хористией, а дистопию с опухолевидным разрастанием — гамартией. Гетероплазия — нарушение дифференцировки клеток в пределах одной и той же ткани (например, наличие клеток плоского эпителия в дивертикуле Меккеля). Эктопия — расположение органа в необычном месте. Возможно увеличение числа органов или их частей, например удвоение матки, двойная дуга аорты. Врожденный стеноз — сужение канала или отверстия. Атрезия — отсутствие естественного канала или отверстия. Персистирование — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (например, наличие овального окна в межпредсердной перегородке у ребенка, достигшего возраста 1 года). Встречается неразделение (слияние) органов или двух монозиготных близнецов. Дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональных щелей (например, хейлогнатопалатосхиз — расщелина верхней губы, верхней челюсти и неба, краниорахисхиз — несмыкание костей черепа и позвоночника, обычно сопровождающееся развитием черепно-мозговых и спинномозговых грыж).

В зависимости от этиологии все П. р. разделяют на возникшие в результате генных мутаций (мономутантные пороки развития); хромосомных и геномных мутаций (хромосомные синдромы); комбинированного воздействия генных мутаций и факторов внешней по отношению к зародышу среды (мультифакториальные пороки развития); тератогенных факторов (группа бластопатий, эмбриопатий и фетопатий). Комплексными клиническими, морфологическими, генетическими исследованиями показано, что около 20% всех П. р. составляют мономутантные формы, 9—12% — хромосомные синдромы, до 65% — мультифакториальные П. р. Таким образом, подавляющее большинство П. р. обусловлено (или связано) с изменениями наследственного материала и лишь 2—5% индуцировано непосредственно тератогенными факторами.

В основе мономутантного порока лежит мутация одного гена, произошедшая в половых клетках родителей или более отдаленных предков больного. Передача мономутантных П. р. от родителей детям определяется законами наследственности. В зависимости от типа наследования такие П. р. могут быть доминантными (например, некоторые формы полидактилии, поликистоз почек взрослого типа, Марфана синдром) и рецессивными (например, инфантильный поликистоз почек, синдром Меккеля). При доминантно-наследуемых П. р. у одного из родителей обычно обнаруживается аналогичный порок. При рецессивном наследовании родители здоровы, но являются носителями измененного гена.

Хромосомные синдромы (хромосомные болезни) — группа П. р., индуцированных численными или структурными изменениями хромосом (см. Наследственные болезни). К нарушениям числа хромосом относятся трисомии, когда имеются добавочные хромосомы, и моносомии, когда одна из хромосом отсутствует. У людей встречается только моносомия X; отсутствие какой-либо аутосомы несовместимо с жизнью. Основными структурными изменениями хромосом, приводящими к П. р., являются частичные трисомии и частичные моносомии (делеции). Хромосомные синдромы проявляются множественными, реже системными П. р. (некоторые случаи моно- или трисомии Х у женщин и дисомия Х у мужчин). У ребенка с каким-либо хромосомным синдромом, как правило, наблюдается большое число П. р. Их комплекс создает довольно специфический для большинства хромосомных синдромов патологический морфотип. Известны синдромы, обусловленные мутациями практически любой хромосомы. Из них наиболее часто встречаются синдром Дауна (см. Дауна болезнь), Клайнфелтера синдром, Шерешевского — Тернера синдром, синдромы Патау, Эдвардса, синдромы частичных моносомии по 4, 5 и 18-й хромосомам.

Для возникновения П. р. мультифакториальной группы необходимы наследственная предрасположенность, которая обусловлена группой патологических генов, достигших определенной (надпороговой) концентрации, и воздействие неблагоприятных факторов среды. К этой группе относятся большинство врожденных пороков сердца, расщелин губы и неба, анэнцефалия, врожденные Пилоростеноз, мегаколон (см. Кишечник), Косолапость, врожденный вывих бедра, дисплазии почек и многие другие.

Причиной П. р. у человека являются лишь немногие из большого перечня тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии. К таковым, в частности, относятся некоторые вирусы (краснухи, лимфоцитарного хориоменингита), возбудители токсоплазмоза, листериоза, воздействие ионизирующего излучения в суммарной дозе на плод более 0,05 Гр за период органогенеза, некоторые лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, сахарный диабет.

Патогенез П. р. (тератогенез) изучен недостаточно, Установлено, что формирование П. р. происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, а также к нарушению слияния формирующих его отдельных эмбриональных структур, например при многих дизрафиях. В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и ряд сложных пороков. Например, тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в максиллярные отростки. Нарушение дифференциации клеток, возможное в любом периоде эмбриогенеза, обусловливает агенезии органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистирование эмбриональных структур. Избыточная гибель клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза (например, происходящая при рассасывании межпальцевых перепонок), лежит в основе эктродактилии — аплазии средних пальцев кистей или стоп (клешнеобразные кисть и стопа). Задержка физиологического распада клеток (например, при реканализации кишечной трубки и открытии естественных отверстий) может приводить к атрезии, стенозу. В основе формирования некоторых П. р. лежат циркуляторные расстройства, обусловленные тромбозом, сдавлением, кровоизлиянием. Тератогенный эффект инфекций чаще связан с цитолитическим действием.

Формирование большинства П. р. происходит в первые 8—10 нед. беременности. Выделяют два критических периода, в течение которых зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов. Первый из них приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности. Повреждающее воздействие в этот период в основном приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во втором критическом периоде (3—6-я неделя) чаще индуцирует порок развития. С целью установления возможной этиологии П. р. целесообразно время действия предполагаемого фактора сопоставлять не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП). Под последним понимают предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может обусловить развитие конкретного П. р. Например, ТТП двухкамерного сердца — до 34-го дня, дефекта межпредсердной перегородки — до 55-го дня беременности. ТТП персистирования артериального протока, крипторхизма, многих П. р. зубов выходит за пределы беременности, т.к. окончательное формирование этих структур не завершается в период внутриутробного развития.

Пороки развития разделяют по их этиологии, времени возникновения и объекту повреждения, последовательности формирования, распространенности. Различают первичные П. р. (обусловленные непосредственным воздействием повреждающего фактора) и вторичные, являющиеся осложнением первичных. По распространенности выделяют изолированные (одиночные, локальные) П. р., локализованные в одном органе; системные П. р. (в пределах одной системы, например хондродисплазия); множественные П. р., развивающиеся в органах двух и более систем (например, сочетание расщелины губы с полидактилией). Изолированные и системные П. р. классифицируют по анатомическому признаку на пороки развития ц.н.с., сердца и сосудов, дыхательной системы и др. Множественные П. р. разделяют на синдромы и неклассифицированные комплексы. Под синдромами понимают устойчивые сочетания первичных П. р., возникновение которых индуцировано общим этиологическим фактором (мутацией или тератогенным воздействием). В тех случаях, когда комплекс обнаруженных у больного П. р. не укладывается ни в один из известных синдромов, пользуются термином «неклассифицированный комплекс врожденных пороков» или «множественные пороки, неуточненные».

Среди всех пороков развития одно из первых мест занимают аномалии опорно-двигательного аппарата, при этом ³/₄ их приходится на П. р. конечностей. Международная классификация П. р. опорно-двигательного аппарата (1975) включает 7 групп.

I. Аномалии, возникающие в результате недостаточности формирования частей конечностей. В эту группу входят следующие П. р. конечностей. Амелия — полное отсутствие конечности (исключая плечевой пояс и таз). Различают верхнюю и нижнюю амелию, в частности отсутствие двух верхних конечностей (абрахия), одной верхней конечности (монобрахия), двух нижних конечностей (апус), одной нижней конечности (монопус). Фокомелия (тюленеобразные конечности) — отсутствие проксимальных и (или) средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного). Различают проксимальную, дистальную и полную фокомелию. Проксимальная фокомелия — отсутствие плеча или бедра, дистальная — отсутствие предплечья (радиоульнарная форма) или голени (тибиофибулярная форма), полная фокомелия — отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени. Соответственно вполне сформированная кисть или стопа может отходить непосредственно от туловища (полная фокомелия), соединяться с ним посредством сохранившихся костей предплечья, голени (проксимальная форма) или прикрепляться к плечу, бедру (дистальная форма). Фокомелия бывает одно- и двусторонней, иногда в процесс вовлекаются все четыре конечности. Перомелия — вариант фокомелии, сочетающейся с недоразвитием кистей или стоп. Различают полную (рука или нога отсутствует, соответствующий отдел туловища заканчивается одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) и неполную (плечо или бедро недоразвито, заканчивается также одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) формы. Встречаются также лучевая и локтевая Косорукость, аплазия большеберцовой кости, аплазия малоберцовой кости, адактилия — отсутствие пальцев, афалангия — отсутствие фаланг, монодактилия — наличие одного пальца на кисти или стопе, ахейрия — отсутствие кисти (см. Кисть).

Расщепление кисти (эктродактилия, клешнеобразная кисть, «кисть омара») — аплазия центральных компонентов кисти (пальцев и нередко пястных костей) с бороздой (расщелиной) на месте отсутствующих костей. Выделяют типичные и атипичные формы. Типичная форма характеризуется аплазией III пальца и (нередко) соответствующей пястной кости, а также (иногда) дистального ряда костей запястья, что обусловливает наличие глубокой расщелины. Атипичная расщелина проявляется недоразвитием (реже отсутствием) средних пальцевых компонентов кисти или стопы. При атипичной форме расщелина неглубокая, но широкая; иногда она имеет вид чрезмерно широкого межпальцевого промежутка. Чаще встречается расщепление правой кисти.

II. Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности. К ним относятся П. р. лопатки (ладьевидная лопатка, поднятая лопатка), синостозы, синдактилии, брахидактилия, врожденная Косолапость, врожденный вывих бедра (см. Тазобедренный сустав), Артрогрипоз, клинодактилия — укорочение средней фаланги пальцев кистей (чаще V пальца), обычно являющиеся составным компонентом синдромов множественных П. р., особенно хромосомных.

Камптодактилия (кампилодактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. В процесс может вовлекаться любой палец, кроме I. Встречается редко.

Сиреномелия (симподия, симмелия, синдром каудальной регрессии) — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и (чаще) некоторых длинных трубчатых костей, а также сопровождаться гипо- и (или) аплазией отдельных костей конечностей и таза. Стопы могут отсутствовать (sympus apus), бывают сформированы две (sympus dipus) или одна стопа (sympus monopus). Иногда имеется одна рудиментарная стопа с единственным пальцем. Сиреномелия сопровождается аплазией наружных и внутренних половых органов, аплазией мочевой системы, атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, аплазией одной пупочной артерии.

III. Аномалии, обусловленные удвоением: полидактилия, диплоподия — удвоение стопы, полимелия — увеличение числа нижних конечностей. Полимелия может быть симметричной и асимметричной, обычно сочетается с П. р., несовместимыми с жизнью.

IV. Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом. Включают макотородактилию и гигантизм конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия) — крайне редкий П. р., проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности.

V. Аномалии, обусловленные недостаточным ростом. В их число входят аномалии, проявляющиеся гипоплазией различных отделов костей конечностей.

VI. Врожденные перетяжки — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой плодовую поверхность последа с поверхностью плода, разные точки плодовой поверхности последа и несколько точек поверхности плода.

VII. Генерализованные (системные) скелетные деформации. В их основе лежит нарушение эмбриогенеза соединительной ткани, включая костную ткань. К этой группе относятся хондродисплазии (Хондродисплазия), Остеодисплазии.

Клинические проявления П. р. и прогноз во многом зависят от того, насколько жизненно важным является пораженный орган, от степени нарушения его функций, а также от присоединившихся осложнений. Грубые П. р. жизненно важных органов, в т, ч. большинство хромосомных синдромов, обусловленных патологией аутосом, летальны, около 40% пороков развития проявляются лишь в дальнейшей жизни ребенка, некоторые односторонние (например, арения) могут протекать бессимптомно.

Большинство П. р. корригируют хирургическим путем, отдельные, например врожденный вывих бедра, успешно лечат консервативными методами. При П. р., непосредственно угрожающих жизни ребенка (например, атрезии заднего прохода), операцию производят в первые дни после рождения. В большинстве же случаев хирургическую коррекцию осуществляют после 6 мес. (расщелены губы) или в еще более старшем возрасте (П. р. сердца и крупных сосудов, большинство П. р. мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата).

Выделяют массовую и индивидуальную (семейную) профилактику П. р. Массовая профилактика — комплекс мер, направленных на защиту человека от действия мутагенных и тератогенных факторов, охрану окружающей среды (Охрана окружающей среды) и т.п. Индивидуальная (семейная) профилактика осуществляется путем медико-генетическою консультирования и пренатальной диагностики.

См. также разделы, посвященные порокам развития, в статьях о различных органах (например, Кишечник, Легкие (Лёгкие), Печень, Почки, Сердце), сегментах конечностей.

Библиогр.: Тератология человека, под ред. Г.И. Лазюка, М., 1979.