Катетеризация

I

Катетеризация

хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в естественные каналы и полости человека, кровеносные и лимфатические сосуды с диагностической и лечебной целью. Проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. В ряде случаев К. преследует те же цели, что Дренирование и Зондирование.

Катетеризация используется с целью длительного введения лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое или лимфатическое русло, в общий желчный проток, проток поджелудочной железы, маточные трубы и др.; применяется для длительного отведения лимфы и мочи при различных патологических состояниях (дренирование грудного протока при панкреонекрозе, К. мочевого пузыря при острой задержке мочи и др.). Катетеризация позволяет проводить различные рентгеноконтрастные исследования (артериографию, флебографию, лимфографию и др.). К. перидурального пространства осуществляют для проведения анестезии. К. органов сердечно-сосудистой системы позволяет проводить длительную инфузионную терапию, эмболизацию для остановки кровотечения, закрытия артериовенозных свищей и артериального протока, осуществлять временную или постоянную эндокардиальную электрокардиостимуляцию, а также электрокардиодеструкцию проводящих путей и аритмогенных зон при нарушениях ритма сердца, устанавливать зонтичный фильтр в нижней полой вене при эмбологенных венозных тромбозах, осуществлять эндовазальную дилатацию при стенозах и окклюзиях различных отделов артериальной системы и др.

Для К. применяют трубчатые эластичные и металлические одно- и двухпросветные катетеры (рис. 1). Эластичные катетеры изготавливают из резины и полимерных материалов, а металлические — главным образом из латуни с никелевым покрытием. Двухпросветные К. позволяют одновременно вливать и отводить жидкость при промывании какой-либо полости. например, для промывания тонкой кишки, аспирации ее содержимого или кормления через еюностому применяют кишечный двухпросветный катетер из полимерных материалов длиной 2000 мм; для промывания толстой кишки — двухпросветный толстокишечный полимерный катетер №33 (длина 2000 мм, наружный диаметр 11 мм) и №54 (длина 1500 мм, наружный диаметр 18 мм); для промывания и орошения прямой кишки — ректальные полимерные катетеры №18, 24, 30, 36 (длина 1000 мм).

Для искусственного вскармливания новорожденных пользуются однопросветными желудочными катетерами №4, 6, 10 (длина 480 мм).

Выпускаются также пупочные детские катетеры из полимерных материалов для обменного переливания крови у новорожденных.

Для длительного внутривенного введения различных растворов служат полиэтиленовые К. одноразового использования №3, 4, 5, а для катетеризации центральных вен подключичные полимерные катетеры (диаметром 0,6; 1; 1,4; 2 мм). Тромбы и эмболы из артерий удаляют катетерами Фогарти, которые представляют собой эластичную трубку диаметром от 1 до 3 мм, длиной 800 мм с надувным баллоном на конце.

В оториноларингологии применяют ушные металлические катетеры №0—1 (длина 135 мм, диаметр 2,2—2,5 мм) и №2—3 (длина 160 мм, диаметр 3—3,5 мм), а также полимерные катетеры для продувания уха (Продувание уха) и бужирования слуховой трубы.

Для длительной ингаляции кислорода в послеоперационном периоде пользуются носоглоточными кислородными полимерными катетерами №6, 10, 11, 14, а для отсасывания секрета из носоглотки — специальными носоглоточными секреторными полимерными катетерами тех же размеров.

Правила ухода за катетерами, их хранения и стерилизации — см. Стерилизация, Хирургический инструментарий.

Катетеризация сосудов пункционная — введение в просвет сосудов катетеров с целью зондирования полостей сердца, ангиографии (Ангиография), а также рентгенохирургических вмешательств, например эмболизации и дилатации артерий, общей или регионарной лекарственной инфузии. С помощью К. уточняют морфологические особенности врожденных и приобретенных пороков сердца, магистральных и органных артерий, локализацию опухолей и их распространенность, контролируют результаты пластических и реконструктивных операций на сердце и сосудах и др. Катетеризация аорты предпочтительна для проведения массивной инфузионной терапии при опасности гиперволемической перегрузки правых отделов сердца и малого круга кровообращения. Селективная катетеризация чревного ствола позволяет осуществлять регионарное подведение лекарственных средств.

После обработки операционного поля и местной анестезии пунктируют пульсирующую артерию иглой Сельдингера под углом 45—60°. Пункцию бедренной артерии проводят на 4—5 см ниже проекции пупартовой связки. По игле в просвет артерии вводят тефлоновый проводник, иглу удаляют, а по проводнику вводят специальный катетер Сельдингера — Эдмана (рис. 2). Плечевую артерию пунктируют при отведенной на 90° и несколько ротированной наружу руке, отступя на 2—3 см от границы волосяного покрова подмышечной впадины. Катетеризацию периферической вены наиболее часто осуществляют с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, или путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют (рис. 2), Пункцию подключичной вены выполняют при положении больного на спине с подложенным под лопатки валиком. Иглу направляют между I ребром и средней третью ключицы под углом к проекции грудиноключичного сочленения. После прокола сосуда по игле вводят, тефлоновый проводник, иглу удаляют, а по проводнику проводят катетер. При появлении пульсирующей артериальной струи иглу извлекают, прижав место пункции. Катетеризация подключичной вены противопоказана при воспалительных процессах и повреждениях в подключичной области, синдроме верхней полой вены и болезни Педжета — Шреттера, коарктации аорты. Пункцию бедренной вены осуществляют на 1—1¹/₂ см медиальнее одноименной артерии. Катетеризацию нижней полой вены по методике Сельдингера осуществляют через бедренную вену, используя катетеры типа Эдмана. Портальную вену катетеризируют через реканализированную круглую связку печени. Для предотвращения тромбирования длительно установленных катетеров в магистральных артериях необходима гепаринизация под контролем коагулограммы, в магистральных венах — так называемый гепариновый «подпор» в катетере. Частота повреждений и осложнений зависит от анатомических особенностей сосудов и квалификации специалиста. Тяжелые осложнения при К. сердца и аорты встречаются в 0,4—0,7% случаев. При проведении зонда через плечевую артерию осложнения встречаются в 5 раз чаще, чем при катетеризации бедренных сосудов. Частыми осложнениями катетеризации бедренной и особенно плечевой артерии являются обширные гематомы, кровотечения. Реже встречаются артериовенозные свищи, тромбоз артерий, спазм, эмболия, обусловленные повреждениями интимы, нагноение в месте пункции. При пункции подключичной и яремной вен возможен пневмоторакс, гемоторакс — при повреждении купола плевры. Описаны случаи воздушной эмболии при отсоединении инфузионной системы от катетера.

Противопоказаниями к диагностической К. сосудов являются тяжелое общее состояние больного, обусловленное декомпенсацией сердечной деятельности, острой печеночно-почечной и церебральной недостаточностью, а при ангиографии — повышенная чувствительность к йодсодержащим рентгеноконтрастным препаратам.

Катетеризация мочевых путей. Различают К. уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почечной лоханки. Показаниями являются острая и хроническая задержка мочи, необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, определение емкости и тонуса мочевого пузыря, эвакуация остаточной мочи и определение ее количества. К. мочеточника и почечной лоханки показана с целью определения проходимости верхних мочевых путей, раздельного выведения мочи из каждой почки, выполнения ретроградной уретеропиелографии, устранения стаза мочи, низведения конкрементов, бужирования, введения лекарственных препаратов в верхние мочевые пути, Противопоказания — острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря.

Урологические катетеры различают по длине — мужские (250 мм), женские и детские (150 мм), по форме и по калибру (от № 5 до 20, по шкале Шаррьера). Кроме металлических выпускают эластичные резиновые катетеры (Нелатона) с глухим изогнутым концом, одним отверстием и воронкообразным расширением на другом конце, головчатые катетеры (Гюйона) из полимерных материалов с открытым дистальным концом без боковых отверстий. Для придания жесткости эластичным катетерам используют проволочный мандрен длиной 470 мм. С целью длительного дренирования мочевого пузыря применяют катетеры с баллонами Померанцева — Фоули, самоудерживающиеся катетеры Пеццера и др., для введения которых пользуются специальным мандреном длиной 400 мм.

Мочеточниковые полимерные катетеры однопросветные отличаются большей длиной (600—700 мм) и малым диаметром (1—2 мм). Через каждые 10 см на катетере нанесены метки, позволяющие контролировать глубину введения. Катетеризацию мочеточника и почечной лоханки проводят с помощью специального катетеризационного цистоскопа (см. Цистоскопия).

Катетеризацию мочевых путей обычно проводят без анестезии. Лишь в некоторых случаях, например при К. у детей, применяют местное или общее обезболивание. Местная анестезия раствором новокаина способствует расслаблению наружного сфинктера уретры и делает катетеризацию безболезненной.

Для введения в мочевой пузырь резинового катетера Нелатона больного укладывают на спину со слегка разведенными ногами, между бедрами ставят резервуар для сбора мочи. Половой член обертывают марлевой салфеткой, открывают его головку и обрабатывают наружное отверстие уретры ватным шариком, смоченным в растворе антисептического препарата (например, в 1% растворе риванола). Осушив стерильным сухим марлевым шариком головку полового члена, с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Продвигая пинцетом катетер в уретру, одновременно несколько смещают навстречу половой член. Это способствует разглаживанию складок слизистой оболочки уретры. Появление из катетера струи мочи указывает на нахождение клюва катетера в полости мочевого пузыря.

Иногда в процессе введения катетер встречает препятствие в области наружного сфинктера вследствие рефлекторного спазма мышц. В таких случаях надо временно приостановить продвижение катетера, слегка извлечь его обратно, предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, при этом сфинктер расслабляется, и катетер свободно проходит по предстательной части уретры в мочевой пузырь.

При аденоме предстательной железы К. резиновым катетером может представлять большие трудности, и тогда прибегают к введению эластических, полутвердых и металлических катетеров. При проведении металлического катетера по уретре (рис. 3) не следует делать резких и насильственных движений. Катетеризация считается удавшейся, когда по катетеру выделяется моча, отсутствуют кровотечение и боль в области уретры (последние обычно возникают при образовании ложного хода).

Катетеризационный цистоскоп, в отличие от обыкновенного, так называемого смотрового, имеет один или два канала для проведения по ним катетеров и снабжен приспособлением, которое позволяет вводимому в мочевой пузырь мочеточниковому катетеру придать определенный угол по отношению к длинной оси инструмента. Введя в мочевой пузырь катетеризационный цистоскоп, находят соответствующее устье мочеточника, в него вводят мочеточниковый катетер и плавно продвигают обычно до почечной лоханки. При попадании внутреннего конца катетера в лоханку ритм капель вытекающей из него мочи учащается. Цистоскоп извлекают, а периферический конец мочеточникового катетера фиксируют лейкопластырем к коже верхней трети бедра. При необходимости введенный катетер может быть оставлен в мочеточнике на несколько часов или дней в качестве постоянного.

При хронической задержке мочи, сильно растянутом мочевом пузыре и впервые производимой К. не следует быстро опорожнять пузырь, т.к. после этого у ослабленных пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пониженной функцией почек может наступить так называемая реакция на опорожнение. Она выражается в нарушении выделительной способности почек вплоть до анурии и уремии. У таких больных мочу при каждой К. выводят небольшими порциями. Если удается провести в мочевой пузырь резиновый катетер, то его оставляют на длительный срок (постоянный катетер).

При К. металлическим катетером возможны перфорация стенки уретры с образованием ложного хода, воспаление придатка яичка и так называемая катетеризационная (уретральная) лихорадка. Ложный ход может возникнуть в местах естественных сужений уретры, при наличии патологических изменений (стриктура уретры, аденома предстательной железы), при грубом, насильственном проведении катетера.

Воспаление придатка яичка (Эпидидимит) после К. мочевого пузыря является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или наличия эндогенной инфекции. В отличие от гонорейного он нередко приводит к тяжелому нагноению и может быть источником септицемии. С целью профилактики эпидидимита заблаговременно применяют антисептические средства, назначают ношение суспензория (Суспензорий).

Серьезным осложнением К. является и так называемая уретральная лихорадка, возникающая спустя некоторое время после выполнения процедуры. У пациента появляются озноб, гектическая лихорадка, обильный пот. Общее состояние тяжелое, иногда наблюдается резкое ослабление сердечной деятельности. Причиной уретральной лихорадки служат микроорганизмы или их токсины, проникающие в кровяное русло из существующих воспалительных очагов через поврежденную слизистую оболочку уретры. Для предупреждения уретральной лихорадки больным, нередко являющимся носителями инфекции мочевых путей, накануне К. назначают антибиотики и химиопрепараты.

Библиогр.: Кабатов Ю.Ф. и Крендаль П.Е. Медицинское товароведение, с. 89, М., 1984; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей, с. 213, М., 1987; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия, с. 9, М., 1987; Савельев В.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей, М., 1975; Урология, под ред. Н.А. Лопаткина, с. 36, М., 1982.

Рис. 3в). Схематическое изображение некоторых последовательных этапов катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: третий этап — катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность, проводят через предстательную часть канала в мочевой пузырь.

Рис. 1. Схематическое изображение различных видов катетеров: 1 — ушной: 2 — гинекологический для спринцевания и орошения; 3 — катетер двухпросветный кишечный; 4 — проволочный изогнутый мандрен для сосудистых катетеров с ползунком; 5 — оториноларингологический ушной для бужирования и продувания слуховой трубы; 6 — носоглоточный для ингаляции кислорода: 7 — носоглоточный для отсасывания секрета; 8 — риноларингологический гортанный для отсасывания секрета; 9 и 10 — гортанные трахеобронхиальные для отсасывания слизи из трахеи и бронхов: 11 — для заменного переливания крови новорожденным (слева видна пробка); 12 — внутривенный одноразовый (слева видна пробка); 13 — уретральный прямой катетер Нелатона; 14 — катетер Тиманна; 18 — катетер Пеццера; 16 — дренажный надлобковый катетер Малеко; 17 — катетер Померанцева — Фоли (или катетер Фоли); 18 — катетер Мерсье; 18 — инстиллятор с булавовидной головкой; 20 — уретральный мужской; 21 — уретральный женский; 22 — уретральный детский; 23 — мочеточниковый.

Рис. 3а). Схематическое изображение некоторых последовательных этапов катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: первый этап — катетер располагают вдоль средней линии живота клювом вниз и вводят до перепончатой части мочеиспускательного канала.

Рис. 2. Схема этапов чрескожной катетеризации по Сельдингеру: а — пункция сосуда; б — введение проводника и удаление иглы; в — нанизывание катетера; г — введение катетера в сосуд и удаление проводника.

Рис. 3б). Схематическое изображение некоторых последовательных этапов катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером у мужчин: второй этап — катетер приподнимают и проводят его клюв в перепончатую часть мочеиспускательного канала.

II

Катетеризация

введение катетера в полый орган, кровеносный или лимфатический сосуд с диагностической или лечебной целью.