болезнь крона

Болезнь Крона — неспецифическое воспалительное поражение различных отделов ЖКТ неизвестной этиологии, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, нередко сопровождающихся осложнениями. В зависимости от поражаемого отдела ЖКТ выделяют тонкокишечную, толстокишечную и смешанную формы заболевания. Частота

— 25-27 случаев на 100000 населения

— Тонкокишечная форма — 25% случаев, толстокишечная форма — 25%, смешанная форма — 50%

— В тонкой кишке наиболее частая локализация (90%)

— терминальный отдел подвздошной кишки, что объясняет устаревшее название этого заболевания — терминальный илеит. Преобладающий возраст. Первый пик заболеваемости -12-30 лет, второй — около 50 лет. Факторы риска

— Генетические факторы. Примерно в 17% случаев болезнь Крона выявляют среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит) определяют локусы 12р13.2, 12q24.1, 7q22 и Зр21.2

— Хронические воспалительные заболевания кишечника

— Недостаточность илеоцекального клапана

— Дисбактериоз. Патоморфология

— Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением

— Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру

— Макроскопически — вид булыжной мостовой: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями

— Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпи-телиоидных клеток

— Увеличенные, тусклые брыжеечные лимфатические узлы

— Вторичные стриктуры при рубцевании. Клиническая картина

— Общие проявления для всех форм болезни Крона

— Диарея

— Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника

— Обструкция кишечника (примерно у 25%)

— Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия)

— Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры)

— Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит.

— Тонкокишечная форма

— Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации и усиливающаяся после еды

— Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеине-мия, отёки)

— Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев)

— Кишечное кровотечение (20%)

— Поражение аноректальной области

— Артриты (5%).

— Толстокишечная форма

— Примесь крови, гноевидной слизи в стуле

— Боль по всему животу часто бывает связана с актом дефекации

— Запоры (16,6%)

— Поражения аноректальной области (40%)

— Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного -внекишечные проявления заболевания

— Мегаколон (10%)

— При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации.

— Смешанная форма

— Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную

— Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах. Сопутствующая патология

— Вирусный гастроэнтерит

— Артриты

— Узловая эритема и пиодермия

— Эписклерит, увеит

— Склерозирую-щий холангит. Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетя-жёлой формой болезни Крона. Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий).

— Острая. На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине).

— Подострая. Увеличивается число язвенных поражений, образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.

— Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений. Лабораторная диагностика (неспецифична)

— Анализ крови: анемия, увеличение СОЭ, гипопротеинемия, электролитные нарушения, низкое содержание фолиевой кислоты, витаминов В|2, D

— Копрологическое исследование при нарушении переваривания и всасывания позволяет выявить стеаторею, амилорею, креаторею. Стеаторея по кишечному типу (преобладание жирных кислот и их солей) свойственна болезни Крона при тонкокишечной или смешанной форме. Специальные исследования

— ФЭГДС

— Позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-1,5% всех случаев болезни Крона

— Наиболее характерно изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки

— Часто желудок вовлекается в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.

— Ректороманоскопия позволяет обнаружить изменения в вовлечённой в патологический процесс прямой кишке (50% случаев).

— Колоноскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой и терминального отдела подвздошной кишок, определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию.

— Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь. 4 Рельеф слизистой оболочки по типу булыжной мостовой выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей.

— С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к образованию стеноза.

— Колоноскопия даёт возможность произвести прицельную биопсию слизистой оболочки в любом из участков толстой и терминального отдела подвздошной кишки.

— Наиболее полную рентгенологическую картину можно получить только при комплексном обследовании (при тугом или полутугом заполнении кишки бариевой взвесью и при двойном контрастировании).

— При локализации процесса в желудке рентгенологическую картину болезни Крона трудно отличить от злокачественной опухоли антрального отдела желудка.

— Основные признаки — сегментарность поражения; симптом шнура; волнистый или неровный контур кишки; продольные язвы, образующие рельеф булыжной мостовой; псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы, проникающие в клетчатку.

— Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети отмечают изменение брыжеечной части сосудов.

— УЗИ позволяет

— Определить распространённость процесса по кишке

— Измерить толщину кишечной стенки в участке поражения

— Проследить динамику процесса

— Изучить состояние других органов системы пищеварения

— Контролировать эффективность лечения.

— КТ позволяет обнаружить абсцессы по ходу свищей и обширные параректальные поражения. Дифференциальный диагноз

— Неспецифический язвенный колит

— Желудочно-кишечный туберкулёз

— Ишемический колит

— Болезнь Уиппла

— Дивертикулы кишечника

— Псевдомембранозный колит

— Ак-тиномикоз

— Иерсиниоз

— Лимфогранулематоз

— Первичный амилоидоз

— Острый аппендицит

— Хронический энтерит. Лечение: Режим. В период обострений — стационарный, в стадии ремиссии - амбулаторный. Диета

— В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки (диета № 4, затем № 46)

— Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки

— При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи

— При различных формах диареи необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров. Тактика ведения

— Воздействие на реактивность организма

— Снижение аллергических и воспалительных реакций

— Устранение инфекции, интоксикации

— Регулирование обменных и ферментативных нарушений

— Коррекция синдрома мальабсорбции при тяжёлых поражениях тонкой кишки

— Диетотерапия и витаминотерапия. Хирургическое лечение

— Показания к плановой операции:

— Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни

— Стойкие стриктуры кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативное лечение) к полной непроходимости

— Развитие рака на фоне болезни Крона.

— Показания к срочной операции:

— Повторяющиеся и прогрессирующие профузные кровотечения

— Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся консервативной терапии

— Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

— Виды оперативных вмешательств: %

— Паллиативные (операции отключения) — наложение двухствольной илеоили колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах.

— Радикальные — резекция сегмента тонкой кишки, сегмен-тарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэк-томия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости.

— Реконструктивно-восстановительные операции.

— Лечение поражений аноректальной области

— При наличии перианальных абсцессов необходимо выполнять их вскрытие и дренирование. Свищи прямой кишки и трещины анального канала требуют оперативного лечения в том случае, если они множественные, или при тяжёлом клиническом течении

— Показания к оперативному лечению патологии пе-рианальной области должны быть максимально ограничены, т.к. раны у таких пациентов заживают очень медленно, высок процент развития рецидивов заболевания. Лекарственная терапия

— Специфическая терапия отсутствует. Лечение — симптоматическое (дифеноксилаатропин по 2,5-5 мг, лоперамид по 2-4 мг или кодеин по 15-30 мг внутрь до 4 р/сут — для ослабления схваткообразных болей и диареи).

— Сульфаниламидньге препараты

— Сульфасалазин (салазосуль-фапиридин) — начинают с 500 мг 2 р/сут и (при хорошей переносимости) повышают дозу каждые 4 дня до 1 г 4 р/сут. Действие развивается в течение 4-6 нед

— Месалазин (можно применить при непереносимости сульфасалазина) - внутрь 1,5 г/сут в 3 приёма (при тяжёлом течении до 3-4 г/сут не более 8-12 нед); при поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки — per rectum 1,5 г/сут в 3 приёма.

— Стероидные препараты — при острых формах болезни, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС

— Преднизолон 20-40 мг/сут. При достижении ремиссии дозу постепенно снижают до 10-20 мг/сут к концу 4 нед лечения. Длительность курса лечения — до 2 нес

— При невозможности перорального приёма сначала вводят гидрокортизон по 50 мг 2 р/сут в/в или 4 р/сут в/м, затем через 5-7 дней

— назначают Преднизолон по 40-60 мг/сут внутрь

— При тотальном поражении толстой кишки применяют клизмы с гидрокортизоном по 125 мг на 200 мл воды 2 р/сут (утром и на ночь), затем по мере достижения эффекта — 1 р/сут, далее через день. При левосторонней локализации поражения суточную дозу гидрокортизона уменьшают до 75-100 мг, а при поражении прямой и сигмовидной кишки — до 50 мг.

— Метронидазол по 250 мг 3 р/сут не более 8 нед — при наличии параректальных абсцессов или свищей прямой кишки.

— Витамин В12 парентерально — при поражениях подвздошной кишки.

— Для поддерживающей терапии — месалазин, метотрексат, азатиоприн или меркаптопурин (продлевают ремиссию). Противопоказания

— Сульфасалазин противопоказан при аллергических реакциях на него в анамнезе

— Месалазин — при повышенной чувствительности к салицилатам, выраженных нарушениях функций печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, детям (до 2 лет), при кормлении грудью. Беременным назначают только по жизненным показаниям. Меры предосторожности

— Побочные эффекты сульфасалазина: тошнота, рвота, головная боль, головокружение

— При лечении суль-фасалазином необходимо систематически проводить анализы крови

— При длительном приёме Сульфасалазин может вызвать бесплодие у мужчин

— При длительном приёме- метронидазол вызывает тяжёлые периферические невриты

— Стероидные препараты не следует применять при наличии инфекции (например, при абсцессе, свище). В сомнительных случаях одновременно назначают антибиотики. Альтернативные препараты

— Антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, наиболее эффективны при осложнениях (например, абсцессе или свище)

— Вместо сульфасалазина — салазопиридазин, салазо-диметоксин. Наблюдение

— Динамическое наблюдение, контрольное обследование каждые 3-6 нес при стабильном состоянии пациента (содержание Нb, СОЭ, масса тела, болевой синдром, диарея, системные проявления)

— Контрольная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки

— Ежегодно

— биохимический анализ крови, печёночные пробы, протеинограмма

— Определение содержания витамина В12 при тонкокишечной форме заболевания или после резекции сегмента тонкой кишки. Осложнения

— Прогрессирование заболевания — увеличение имеющихся и появление новых участков поражения кишечника

— Рецидив заболевания после оперативного лечения (часто поражается проксимальный отдел кишки)

— Свищи встречаются у 15% больных: прямой кишки и анального канала, кишечно-влагалищные, кишечно-пузырные, межкишечные и наружные, исходящие из различных участков пищеварительного тракта

— Внекишечные поражения встречаются в 10% (узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит)

— Обструкция кишечника возникает примерно в 25% случаев

— Распространённое поражение толстой кишки увеличивает риск развития аденокарциномы

— Перфорация толстой кишки и профузное кишечное кровотечение

— Образование в брюшной полости инфильтратов разной локализации

— Острая токсическая дилатация ободочной кишки

— Болезнь Крона может привести к мальабсорб-ции при повреждении слизистой оболочки, множественных стриктурах с чрезмерным ростом бактерий или вследствие множественных резекций кишечника. Прогноз

— В связи с затяжным прогрессирующим течением заболевания прогноз чаще неблагоприятный

— Заболевание приводит к инвалидности более молодых больных, причём инвалидизацию отмечают в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин

— Отдалённый прогноз болезни Крона благоприятный при локализации процесса в толстой кишке. Профилактика

— Регулярное врачебное наблюдение

— При стойкой периодичности рецидивов — профилактический противорецидивный курс лечения. Синонимы

— Гранулематозный колит

— Гранулематозный энтерит

— Гранулёма кишечника

— Проктоколит Крона

— Терминальный илеит

— Регионарный колит

— Регионарный илеит См. также Колит неспецифический язвенный. Диарея хроническая, Синдром короткой кишки, Целиакия МКБ

— К50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]

— К50.0 Болезнь Крона тонкой кишки

— К50.1 Болезнь Крона толстой кишки

— К50.8 Другие разновидности болезни Крона

— К50.9 Болезнь Крона неуточнённая