эклампсия

Эклампсия — максимальная степень тяжести гестоза; основное клиническое проявление — судороги с потерей сознания, не связанные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепсией или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертёнзией, отёками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения. Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС). Преобладающий возраст. Чаще возникает у юных первородящих и первородящих старше 40 лет. Этиология

— См. Прежлампсия

— Возможно, сильная вазоконстрикция сосудов головного мозга приводит к судорогам

— Кровоизлияния в ЦНС возникают в результате увеличения давления крови в капиллярах, приводящего к их разрыву

— Существует мнение о возможном участии в патогенезе вазоспазма ткани трофобласта. Факторы риска

— Критический возраст первородящей (юный и старше 35 лет)

— Многоплодная беременность, трофобластическая болезнь

— Артериальная гипертёнзия и заболевания почек

— Эклампсия и/или преэклампсйя в анамнезе

— Эклампсия и/или преэклампсйя у близких родственниц

— Невнимательное ведение беременной (ранняя диагностика и лечение гестоза и преэклампсйи существенно уменьшают риск развития эклампсии), Патоморфология. Отёк мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния; поражения головного мозга — причина 20% летальных исходов при эклампсии. Клиническая картина

— Судороги (локальные и генерзлизованные)

— Предвестники судорог: устойчивое повышение диастолического АД, головная боль, нарушения зрения, боль в эпигастральной области или правом верхнем .квадранте живота. См. Преэклампсйя

— Каждый припадок эклампсии продолжается 1-2 мин и состоит из четырёх периодов: предсудорожного, тонических судорог, клонических судорог и разрешения припадка

— Возможны судороги на фоне нормального АД.

— Потеря сознания, цианоз (не всегда).

— Протеинурия (80%), отёки (70%), артериальная гипертёнзия.

— Возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная недостаточность.

— Предрасположенность к отёку лёгких и головного мозга при проведении инфузионной терапии. Увеличение объёма внеклеточной жидкости, неадекватно распределённой во внеклеточных пространствах, и уменьшение ОЦК (сгущение крови). Лабораторные исследования

— Анализ периферической крови -концентрация Нb чаще всего не изменена, Ht 34-38%

— Содержание общего белка часто снижено, причём не всегда только за счёт альбумина

— Остаточный азот крови — возможно понижение, во время судорожного припадка нередко увеличивается

— Анализ мочи. Удельный вес при нормальной беременности — 1020-1025, при позднем токсикозе — 1015-1020

— Азот мочевины: при нормальном течении беременности — 780-1 000 мг%, при гестозе — 480-500 мг%

— Клиренс мочевины при нормальном течении беременности -120-125, при гестозе — 51-60

— Клиренс креатинина при нормальном течении беременности — 170 мл/мин, при гестозе — 60-200 мл/мин. Специальные исследования

— КТ или МРТ для выявления объёмных образований и кровоизлияний проводят при появлении очаговой неврологической симптоматики либо нехарактерных симптомов

— Исследование СМЖ для исключения менингита, энцефалита. Дифференциальный диагноз

— Эпилепсия

— Опухоль головного мозга

— Разрыв аневризмы сосуда головного мозга

— До выявления другой причины всем беременным с наличием судорог ставят диагноз эклампсии. Лечение: Диета. Бессолевая диета. При тяжёлом состоянии — парентеральное питание. Тактика ведения

— Купирование судорог. При потере сознания и коматозном состоянии необходима консультация невропатолога.

— Постоянное наблюдение за гемодинамическими показателями матери и плода, частотой дыхания, выраженностью рефлексов (определение каждые 15 мин); определение почасового диуреза.

— Немедленное родоразрешение! При отсутствии условий для его проведения - кесарево сечение. В последовом и послеродовом периодах необходимо полностью восполнить кровопотерю.

— Инфузионная терапия — р-р Рингера с лактатом и 5% р-р глюкозы со скоростью 60-120 мл/ч под постоянным контролем ОЦК и Ht. Объём инфузионной терапии — 300-1 500 мл, при родоразрешении путём операции кесарева сечения — до 2 500-3 000 мл.

— Глюкокортикоиды, а также средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, ноотропил и т.д.).

— Интенсивную терапию гестоза продолжают до трёх суток.

— Антигипертензивную терапию при необходимости продолжа--ют до выписки родильницы.

— Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наблюдение у терапевта в течение 1 года. Купирование судорог

— Фиксированное положение пациентки во избежание травм, приписывания и западения языка.

— Аспирация слизи изо рта и верхних дыхательных путей.

— Увлажнённый кислород или ИВЛ. Показания к ИВЛ:

— неэффективность проводимых мероприятий (приступ эклампсии продолжается)

— нарушение сознания вне приступа

— судорожная готовность

— остановка сердечной деятельности — в этом случае необходима комбинация ИВЛ с кардиореанимационными мероприятиями.

— Лекарственная терапия

— Сульфат магния

— 20 мл 25% р-ра в/в

— Затем через каждые 4 ч 50% р-р (5 г) в/и

— Введение сульфата магния безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не менее 25 мл/ч

— Диазепам (сибазон) 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения общей дозы 20 мг

— Промедол — 1 мл 2% р-ра в/в

— Дипразин — 0,025 г

— Меры предосторожности

— При снижении ОЦК диуретики противопоказаны

— Гиперос-молярные препараты могут вызвать пропотевание жидкой части крови через капилляры

— Лекарственное взаимодействие. Сочетания назначаемых препаратов могут вызвать угнетение дыхания. При развитии этого осложнения применяют кальция хлорид (10 мл 10% р-ра в/в медленно). Осложнения

— У 56% пациенток наблюдают преходящие неврологические нарушения, включая корковую слепоту

— У большинства женщин не наблюдают длительных последствий эклампсии

— Гибель плода. Течение и прогноз

— У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает артериальная гипертёнзия, у 5% — артериальная гипертёнзия тяжёлой степени, у 2% — эклампсия

— Уже рожавших женщин с эклампсией относят к группе высокого риска развития эссенциальной артериальной гипертёнзии

— У рожавших женщин с эклампсией смертность выше, чем у первородящих. Профилактика

— Тщательное наблюдение за беременными

— Частое определение АД у беременных, имеющих артериальную гипертёнзию

— Выявление и лечение преэклампсйи. См. также Гестозы. Гипертёнзия артериальная при беременности, Преэклампсйя МКБ О15 Эклампсия Примечания. Эклампсия без судорог — вариант эклампсии с расстройством сознания, артериальной гипертёнзией, отёками и значительной протеинурией при отсутствии судорожных припадков

— Послеродовая эклампсия — судороги и коматозное состояние, сопровождающиеся артериальной гипертёнзией, отёками и протеинурией, развившиеся в течение 48 ч после родов.