состояние терминальное

Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга. Классификация

— Предагональное состояние

— Агония

— Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами. Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст

— При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности)

— При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания. Клиническая картина

— Предагональное состояние

— Общая заторможенность

— Нарушение сознания вплоть до сопора или комы

— Гипорефлексия

— Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст.

— Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях

— Выраженная одышка

— Цианоз или бледность кожных покровов.

— Агония

— Сознание утрачено (глубокая кома)

— Пульс и АД не определяются

— Тоны сердца глухие

— Дыхание поверхностное, агональное.

— Клиническая смерть

— Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности

— Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем — биологическая смерть. Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения

— Внезапная утрата сознания

— Исчезновение пульса на магистральных артериях

— Клонические и тонические судороги. Вторичные клинические признаки

— Проявляются в последующие 20-60 с и включают:

— Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти:

— При отравлении фосфорорганическими веществами

— При передозировке опиатов

— Прекращение дыхания

— Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника

— Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров

— Непроизвольное мочеотделение

— Непроизвольная дефекация

— Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание:

— Исчезновения пульса на сонной артерии

— Расширения зрачков без их реакции на свет

— Остановки дыхания. Лечение: Тактика ведения

— Оживление (реанимация) — комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти

— Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени

— Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание. Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния.

— На 1 этапе — мероприятия высшей срочности

— ИВЛ

— Массаж сердца.

— Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC).

— Цель — возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий.

— А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

— Запрокидывание головы с переразгибанием шеи

— Выведение вперёд нижней челюсти <

— Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода)

— Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии).

— В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод

— Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ.

— С. Поддержание циркуляции крови

— Вне операционной -закрытый массаж сердца

— В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, - открытый массаж сердца

— Во время лапаротомии — массаж сердца через диафрагму.

— На 2 этапе:

— Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC

— Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение

— Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента.

— На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД

— Лекарственные

— Трансфузи-онные

— Хирургические воздействия

— Цели

— Закрепить достигнутый успех реанимации

— Предотвратить рецидив остановки кровообращения

— Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма. Последовательность действий после диагностики клинической смерти

— Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.

— Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери

— Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)

— Перевести в положение Тренделенбурга.

— Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента.

— Проверить наличие признаков остановки кровообращения.

— Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине.

— Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки.

— Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.

— На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.

— Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии.

— Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку.

— Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности

— Асистолия

— Фибрилляция желудочков.

— Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).

— Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва. Признаки эффективности реанимации

— Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии

— Кожа носогубного треугольника розовеет

— Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации

— Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца. Непосредственный успех реанимации

— Восстановление самостоятельных сердечных сокращений

— Определение пульсации на периферических артериях

— Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений

— Значительной брадикардии

— Предельной тахикардии

— Чёткое определение уровня системного АД

— Как только непосредственный успех достигнут, можно:

— Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство

— Перевести пациента в палату интенсивной терапии. Окончательный успех реанимации

— Восстановление:

— Самостоятельного дыхания

— Рефлекторной активности

— Сознания умиравшего

— Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время. См. также Смерть мозга