отравление общие положения

ОТРАВЛЕНИЕ, ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни. Частота

— В последние годы, особенно в России, отмечают постоянное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаще регистрируют криминальные острые отравления

— Острые отравления -200-300 человек (3-5% всех больных) на 100000 населения в год (для сравнения ИМ — 70-80 на 100 000)

— Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии

— Случайные отравления составляют около 80%, суицидальные — 18%, профессиональные — 2% отравлений

— В настоящее время в мире регистрируют в среднем около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений на 100000 жителей в год

— Психические заболевания — причина 10-15% суицидальных отравлений

— Преобладающий возраст

— 13-35 лет

— В странах западной Европы и США около 50% отравлений приходится на детей (в России — не более 8%). Основная причина — приём ЛС

— Преобладающий пол

— Суицидальные отравления — женский

— Случайные бытовые отравления (особенно алкогольная и наркотическая интоксикации) — мужской. Этиология. Насчитывают свыше 500 токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений. Факторы риска

— Алкоголизм, токсикомания, наркомания

— Частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное и бытовое неблагополучие

— Напряжённость современных условий жизни, вызывающая у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств

— Психические заболевания

— Плохо контролируемая продажа ЛС, нецивилизованная реклама

— Самолечение, обращение к разного рода знахарям, шарлатанам, внебольничное прерывание беременности

— Профессиональные вредности (хронические отравления)

— Неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей). Классификации отравлений

— В зависимости от причины и места возникновения

— Случайные

— Производственные

— Бытовые: самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотическая интоксикации, угарный газ

— Медицинские ошибки

— Преднамеренные

— Криминальные

— Суицидальные.

— В зависимости от способа поступления яда в организм

— Пе-роральные (чаще бытовые)

— Ингаляционные

— Чрескожные (инъекции, укусы змей и насекомых)

— Полостные отравления (попадание яда в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход).

— По клинике

— Острые отравления возникают при однократном поступлении в организм яда и характеризуются резким началом и выраженными специфическими симптомами

— X-ронические отравления развиваются при длительном, часто прерывистом поступлении ядов в субтоксических дозах

— По-дострые отравления (при однократном введении яда в организм клиническое развитие отравления замедлено) наблюдают редко.

— В зависимости от тяжести

— Лёгкие

— Средней тяжести

— Тяжёлые

— Крайне тяжёлые. Патогенез — острые отравления можно рассматривать как химическую травму, возникающую при контакте или попадании в организм токсической дозы химического вещества.

— Клинические стадии острых отравлений.

— Токсикогенная (ранняя) — специфическое воздействие на организм токсического вещества (нарушение функции мембран, белков и других рецепторов токсичности).

— Соматогенная — адаптационные реакции организма, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза (гипофизарно-адреналовая реакция, лизосомная реакция, централизация кровообращения, реакция свёртывающей системы крови); следовые поражения различных органов, возникающие после удаления или разрушения токсического агента.

— Токсикологическая классификация ядов.

— Нейротоксическое действие (нарушение психической деятельности, токсическая кома, удушье, судороги и параличи) -наркотики (кокаин, опиум, диэтиламид лизергиновой кислоты), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос), никотин; анабазин, боевые отравляющие вещества (БОВ, ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида.

— Кардиотоксическое действие (нарушение ритма и проводимости, токсическая дистрофия миокарда) — сердечные гликозиды, ТАД, растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия.

— Пульмонотоксическое действие (токсический отёк лёгких) -оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген).

— Гепатотоксическое действие (токсическая гепатопатия) -хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы, альдегиды.

— Нефротоксическое действие (токсическая нефропатия) — соли тяжёлых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота.

— Вещества, нарушающие транспорт и утилизацию кислорода (гемолиз, метгемоглобинемия, карбгемоглобинемия), -анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, синильная кислота и её производные, угарный газ, БОВ (хлорциан).

— Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими явлениями) — дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люи-зид), кислоты и щёлочи, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема).

— Слезоточивое и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) — хлорпикрин, БОВ (си-эс), пары концентрированных кислот и щелочей. Клиническая диагностика направлена на выявление специфических для вещества или группы веществ симптомов воздействия на организм.

— В большинстве случаев при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, прижигающие жидкости и др.).

— На месте происшествия необходимо выяснить причину отравления, вид токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе, его количество. Эти и другие сведения (сопутствующее употребление алкоголя, была ли рвота и др.) могут оказаться решающими не только в определении диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий.

— Значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях.

— Лекарства и другие химические препараты, найденные на месте происшествия, должны быть направлены вместе с больным по месту его госпитализации. Лабораторные исследования

— Специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, СМЖ)

— Выделение токсического вещества из биологического материала

— Экстракция ядов органическими растворителями (барбитураты, алкалоиды, ФОС)

— Дистилляция (спирты, органические растворители и др.)

— Минерализация (металлы)

— Деструкция (тяжёлые металлы и др.)

— Газожидкостная хроматография

— Тонкослойная хроматография

— Спектрофотометрия.

— Специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови (например, метгемоглобинемия при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз крови при отравлении ФОС).

— Неспецифические биохимические исследования для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем (например, определение в крови содержания би-лирубина, креатинина, мочевины, остаточного азота и др.). Специальные исследования

— ЭЭГ (дифференциальная диагностика отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления)

— ЭКГ (оценка характера и степени токсического поражения сердца, диагностика нарушений ритма и проводимости)

— Оксигенометрия и спирография

— Фибробронхоскопия (экстренная диагностика и лечение химических ожогов верхних дыхательных путей)

— Экстренная ФЭГДС (оценка степени и вида химического ожога пищевода и желудка)

— В экстренной диагностике токсического поражения печени и почек существенное значение имеют радиоизотопные методы. Лечение: Тактика ведения — все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токсикологические центры

— Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация)

— Специфическая (антидотная) терапия

— Симптоматическая терапия. Активная детоксикация организма

— Предотвращение всасывания яда.

— Рвотные средства (апоморфин, настойка ипекакуаны) или вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки. Противопоказания

— Ранний детский возраст (до 5 лет)

— Отравление прижигающими ядами (повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить ожог)

— Сопорозное или бессознательное состояние.

— Промывание желудка через зонд особенно важно на догоспитальном этапе. Для промывания желудка используют 12-15 л воды комнатной температуры порциями по 300-400 мл. При тяжёлых отравлениях (особенно наркотическими ядами и ФОС) — повторные промывания желудка каждые 4-6 ч (т.к. возможно повторное поступление яда в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок жёлчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ); процедуру завершают при отсутствии токсинов в промывных водах. При коматозных состояниях желудок следует промывать после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. <> Показания

— Острые пероральные отравления любым токсическим веществом (при тяжёлых отравлениях высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС противопоказаний к экстренному зондовому промыванию желудка практически нет)

— Небольшой промежуток времени (не более суток) с момента принятия яда (барбитураты, амитриптилин, ФОС находят в содержимом желудка через 12 ч и более после их приёма внутрь, дихлорэтан — до 9 ч, уксусную кислоту - до 12 ч).

— Относительные противопоказания

— Судороги или судорожная готовность

— Отравление кислотами, щелочами или другими едкими веществами (в настоящее время считают, что опасность введения зонда в данных случаях преувеличена, напротив, применение этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность)

— Сопорозное или бессознательное состояние при невозможности интубации трахеи (промывание желудка следует отложить до стационара)

— Сопротивление больного.

— Осложнения

— Введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок; при несвоевременной диагностике — введение промывной жидкости в лёгкое (острая дыхательная недостаточность, смерть)

— Аспирация промывных вод и содержимого желудка Разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка

— Травма языка, осложнённая кровотечением и аспирацией крови

— Повреждение зубов при применении роторасширителя,

— Профилактика осложнений

— Зонд следует смазать вазелиновым маслом; размер зонда должен соответствовать физическим данным больного

— Туалет полости рта

— При повышенном глоточном рефлексе — введение атропина

— У больных в бессознательном состоянии обязательная интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой

— Необходимо убедиться, что зонд находиться в полости желудка (при попадании в трахею — выраженный кашель, ток воздуха при дыхании)

— Полное удаление последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область (возможна аспирация промывных вод при выходе из коматозного состояния, когда инту-бационную трубку удаляют после восстановления рефлексов).

— Адсорбция отравляющего вещества и выведение токсического вещества из кишечника.

— Адсорбенты (например, активированный уголь, карболен) вводят сразу после промывания желудка и на более поздних сроках (при вторичной экскреции вещества в кишечник) в дозе, превышающей предполагаемое количество токсического вещества в 5-10 раз (обычно 20-30 г).

— Слабительные средства (натрия или магния сульфат, р-р сорбита с активированным углем, вазелиновое масло) применяют при отравлении веществом, медленно всасывающимся в кишечнике, неэффективности или несвоевременности промывания желудка. Слабительные средства не имеют самостоятельного значения для ускоренной детоксикации организма.

— Очистительная клизма (применение спорно: возможно усиление всасывания токсинов; высокий риск развития гиперосмолярной комы; неэффективна в первые часы после отравления). + Фармакологическая (10-15 мл 4% р-ра калия хлорида на 40% р-ре глюкозы в/в и 2 мл питуитрина в/и) и электрическая стимуляция кишечника (помощью специального аппарата).

— Прямое зондирование кишечника и введение специальных растворов (кишечный лаваж).

— При ингаляционных отравлениях следует вынести пострадавшего на чистый воздух, обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислорода. Лечение назначают в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества.

— При попадании токсических веществ на кожу — обмывание кожных покровов проточной водой.

— При введении токсических веществ в полости (в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) следует провести их промывание с помощью клизм, спринцевания и т.д.

— Ускорение выведения токсического вещества из организма.

— Форсированный диурез. + Компенсация гиповолемии и водная нагрузка: плазмозамещаю-щие р-ры (полиглюкин, гемодез), 5% р-р глюкозы в объёме 1-1,5 л в/в капельно.

— Введение диуретика: 30% р-р мочевины или 15% р-р маннитола в/в струйно в дозе 1 г/кг; фуросемид 80-200 мг в/в.

— Продолжение водной нагрузки р-рами электролитов; скорость введения р-ра должна соответствовать скорости диуреза (800-1200 мл/ч).

— Натрия гидрокарбонат (4% р-р 500-1500 мл/сут в/в капельно) -при отравлении химическими веществами с кислой реакцией растворов, барбитуратами, салицилатами, гемолитическими ядами; 5% р-р аскорбиновой кислоты в/в — при отравлении фен-циклидином, фенамином и фенфлурамином.

— Метод противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушении функций почек с олигурией, азотемией.

— Плазмаферез производят с помощью центрифуг или специальных сепараторов. Обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя её солевыми растворами или свежезамороженной плазмой.

— Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через детоксикатор с активированным углем или другим видом сорбента.

— Гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5-6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

— Условия для проведения: достаточная концентрация отравляющего вещества в плазме; легко разрушаемая связь яда с белком; свободное прохождение отравляющего вещества через диализ-ную мембрану.

— Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность.

— Перитонеальный диализ используют для выведения токсических веществ, способных депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 "С, в количестве 2 л вводят в брюшную полость через вшитую фистулу и заменяют через каждые 30 мин. Метод можно применить при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Противопоказания: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности.

— Замещение крови реципиента кровью донора показано при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими образование метгемоглобина, длительном снижении активности холинэстераз, массивном гемолизе. Противопоказание — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений; применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Основные механизмы действия антидотов

— Инактивирующее влияние на токсическое вещество в пищеварительном тракте (например, введение в желудок различных сорбентов)

— Взаимодействие с токсическим веществом во внутренних средах организма (например унитиол, тетацин-кальций, динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты, пеницилламин для образования растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой)

— Влияние на метаболизм токсических веществ (например, этиловый спирт при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем препятствует образованию токсичных метаболитов)

— Реактивация ферментов (например, реактиваторы холинэстеразы [дипироксим] при отравлении ФОС)

— Антагонизм (например,атропина и ацетилхолина, прозерина и пахи-карпина)

— Уменьшение токсического влияния животных токсинов (антитоксические сыворотки). Симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций.

— Нарушения дыхания

— Обтурационная форма возникает в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой бронхореи и саливации. Необходимо очистить полость рта и глотки, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. При значительной саливации и бронхорее — 1 мл 0,1 % р-ра атропина. При ожогах верхних дыхательных путей необходима срочная нижняя трахеостомия.

— Центральная форма развивается на фоне глубокой комы и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Необходима ИВЛ после предварительной интубации трахеи.

— Лёгочная форма возникает при развитии патологического процесса в лёгких (токсический отёк лёгких, острая пневмония и др.). При тяжёлых отравлениях с нарушением функции дыхания показана ранняя антибактериальная терапия. При токсическом отёке лёгких (пары аммиака, хлора, концентрированных кислот, отравления фосгеном и оксидами азота) вводят в/в преднизолон 30-60 мг (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% р-ра мочевины (или фуросемид 80-100 мг), проводят оксигенотерапию.

— Гемическая гипоксия (метгемоглобинемия, гемолиз, карбок-сигемоглобинемия) и тканевая гипоксия (блокада дыхательных ферментов тканей при отравлении цианидами). Необходимы ранняя оксигенотерапия и специфическая антидот-ная терапия.

— Нарушения функций ССС

— Токсический шок (низкое АД, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка, метаболический ацидоз, снижение ОЦК, ЦВД, уменьшение ударного объёма сердца).

— Пдазмозамещающие жидкости (полиглюкин) и 10-15% р-р глюкозы в/в капельно до нормализации АД и ЦВД (иногда до 10-15 л/сут).

— Преднизолон в/в до 500-800 мг/сут.

— При метаболическом ацидозе — 300-400 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната в/в капельно.

— При отравлении прижигающими ядами — купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептаналгезия).

— При отравлении кардиотоксическими ядами (хинин, пахикарпин и др.) возможны резкая брадикардия, нарушения сердечной проводимости; вводят в/в 1-2 мл 0,1% р-ра атропина, 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция.

— Дистрофические изменения миокарда (поздние осложнения отравлений). Назначают препараты, улучшающие обменные процессы миокарда (витамины, кокарбоксилаза, АТФ и др.).

— Психоневрологические расстройства.

— При психозе — аминазин, галоперидол, оксибутират натрия и др.

— При судорожном синдроме — восстановление проходимости дыхательных путей, противосудорожные средства (диа-зепам до 40 мг в/в или в/м). В тяжёлых случаях — наркоз с миорелаксантами.

— При токсическом отёке мозга — диуретики, антигипоксан-ты, преднизолон.

— При злокачественной гипертермии — литические смеси (аминазин, дипразин, НПВС), краниоцеребральная гипотермия, повторные поясничные пункции.

— Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравлениях нефротоксическими ядами (антифриз, сулема, дихлорэтан и др.), гемолитическими ядами (уксусная кислота, медный купорос), длительном токсическом шоке на фоне других отравлений.

— Плазмаферез и гемодиализ в раннем периоде острых отравлений нефротоксическими ядами.

— Ощелачивание плазмы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза (отравления гемолитическими ядами).

— Гемодиализ — при гиперкалиемии, высоком уровне мочевины в крови (свыше 2 г/л).

— Поражение печени (токсическая гепатопатия) возникает при острых отравлениях гепатотоксическими ядами (дихлорэтан, тетрахлорид углерода), некоторыми растительным ядами и ЛС (мужской папоротник, грибы, акрихин).

— Наиболее эффективный способ лечения — массивный плаз-маферез (удаляют 1,5-2 л плазмы).

— Гепатопротекторы (например, эссенциале).

— Гемосорбция.

— В тяжёлых случаях — гемодиализ. Течение и прогноз

— Зависят от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи

— В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, уступая по частоте только механическим повреждениям). Профилактика

— Информирование населения об основных токсических веществах, симптомах отравления, принципах оказания неотложной помощи

— ЛС следует хранить в местах, недоступных для детей, подростков и лиц с неустойчивой психикой

— Усложнение конструкции упаковки с сильнодействующими препаратами (в США вдвое снизило число отравлений среди детей). См. также Отравление алкоголем острое; Отравление ароматическими углеводородами; Отравление веществами прижигающего действия; Отравление грибами; Отравление медью, цинком и их соединениями; Отравление метгемоглобинобразователями; Отравление монооксидом углерода; Отравление мышьяком; Отравление наркотическими анальгетиками; Отравление нейролептиками; Отравление парацетамолом; Отравление препаратами железа острое; Отравление продуктами перегонки нефти; Отравление растворимыми солями бария; Отравление ртутью и её соединениями; Отравление салицилатами; Отравление свинцом и его соединениями; Отравление синильной кислотой и другими цианидами; Отравление соединениями серы; Отравление снотворными средствами и транквилизаторами; Отравление суррогатами алкоголя острое; Отравления у детей; Отравление формальдегидом (формалином); Отравление фосфором и его неорганическими соединениями; Отравление фосфорорганическими веществами Сокращения

— БОВ — боевые отравляющие вещества

— ФОС -фосфорорганические средства МКБ

— Т36-Т50 Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами

— Т51-Т65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения