ожоги глаза химические

Химические ожоги глаза-- одно из неотложных состояний в офтальмологии, способное обусловить нарушение или полную потерю зрения. Частота. 300 случаев/100 000 населения (ожоги щелочами составляют 40% всех случаев ожогов глаз, кислотами — 10%). Преобладающий возраст - 18-65 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

— Щёлочи

— Гидрооксид аммония (нашатырный спирт) -МН4ОН

— Гидрооксид натрия — NaOH

— Гидрооксид магния — Mg(OH),

— Гидрооксид калия — КОН

— Гидрооксид кальция (гашёная известь) -Са(ОН).,

— Кислоты

— Соляная кислота — НСl

— Плавиковая кислота -HF

— Уксусная кислота — СН,СООН

— Серная кислота — Н"50,. Факторы риска

— Строительные работы

— Использование химических веществ в быту (нашатырный спирт, агрессивные чистящие средства)

— Работа с автомобильными аккумуляторами (содержат в качестве электролита концентрированную серную кислоту)

— Использование в производственной технологии концентрированных кислот и щелочей

— Алкоголизм. Патоморфология

— Переполнение капилляров кровью — морфологический субстрат гиперемии

— При воздействии щёлочи — гидролиз клеточных мембран, приводящий к гибели клеток. Патологические изменения распространены довольно глубоко

— При воздействии концентрированных кислот — образование струпа из денатурированных белков. Под струпом патологические изменения практически отсутствуют

— Преципитация гликозаминогликанов, вызывающая помутнение роговицы

— Воздействие катионов на коллаген приводит к гидратации, утолщению, укорочению коллагеновых волокон. Дифференциация ожогов кислотой от ожогов щёлочью

— При ожогах кислотой возникает денатурация белков и образуется струп, препятствующий более глубокому распространению в ткани кислоты. Повреждение, как правило, ограничено веками, конъюнктивой, роговицей

— При ожогах, обусловленных воздействием щёлочи, возникает гидролиз белков, струп не образуется, поэтому щёлочь проникает в ткани достаточно глубоко, вызывая в т.ч. повреждение век, конъюнктивы, роговицы, склер, хрусталика и даже сетчатки. Ожоги щёлочью считают гораздо более опасными, чем ожоги кислотой, поскольку на начальных стадиях глубина и площадь поражения кажутся незначительными, но в последующем значительно увеличиваются. Выраженность ожогов зависит от концентрации химического вещества и от сроков и адекватности оказания неотложной помощи. Полную площадь ожогов можно определить только через 48-72 ч. Классификация и клиническая картина в зависимости от степени тяжести.

— I степень (лёгкая)

— Боль и помутнение зрения

— Гиперемия и отёк кожи век, конъюнктивы (в т.ч. хемоз)

— Лёгкое помутнение влаги передней камеры.

— II степень (средняя)

— Болевой синдром и снижение остроты зрения. При ожогах щёлочью боль выражена сильнее сразу после попадания щёлочи в глаз, затем болевые ощущения становятся менее интенсивными

— Образование пузырей, окружённых венчиком гиперемии на коже век, эрозирование конъюнктивы, эпителия роговицы с образованием легко снимающихся плёнок, цилиарная инъекция.

— III степень (тяжёлая)

— Некроз кожи век, образование трудно снимающихся плёнок на конъюнктиве, выраженное помутнение роговицы (матовое стекло)

— Значительный хемоз и бледность конъюнктивы (ишемия перилимбальной области)

— Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза.

— IV степень (очень тяжёлая)

— Распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры

— Хемоз и ишемия перилимбальной области

— Помутнение роговицы настолько интенсивно, что она напоминает фарфоровую пластинку

— Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза

— Повышение внутриглазного давления

— Локальная некротическая ретинопатия.

— Ожоги III и IV степеней оставляют после себя выраженные изменения - язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов как конъюнктивы, так и роговицы (бельма), сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон). Методы исследования

— Исследование остроты зрения

— Тономет-рия

— Окраска флюоресцеином, позволяющая выявить язвенные дефекты роговицы

— Биомикроскопия для определения состояния переднего отдела глаза

— Офтальмоскопия, позволяющая выявить изменения глазного дна. Лечение: Режим. Оказание первой помощи на месте происшествия, затем показана госпитализация. При лёгкой степени ожогов неконцентрированными кислотами допустимо ограничиться только консультацией офтальмолога. Тактика ведения

— Первая помощь

— Промывание глаз следует проводить не позднее 30 мин после попадания в глаз химического вещества.

— Промывание следует производить 200-300 мл 0,9% р-ра NaCl или слабого (1:5000) р-ра перманганата калия. Возможно также промывание водой в неотложной ситуации. Промывание нейтрализующими растворами не рекомендуют, поскольку возможно образование продуктов реакции между щёлочью и кислотой с непрогнозируемым действием на повреждённые барьеры. При ожогах известью возможно закапывание в конъюнктивальный мешок 5% р-ра ЭДТА, образующего с соединениями кальция растворимый легко вымываемый комплекс.

— Введение в конъюнктивальную полость местноанестезиру-ющего средства в растворе или мази (например, 0,5% р-ра дикаина).

— Механическое удаление осевших частиц химического вещества.

— Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безрёдке (3000 ME).

— Лечение в стационаре

— Следует избегать длительного назначения местноанестези-рующих средств. Их можно заменить кодеином 30-40 мг внутрь или миперидином 50 мг в/м каждые 4 ч.

— Циклоплегические средства (1% р-р атропина сульфата или 0,25% р-ра скополамина гидробромида 2 р/сут в глазных каплях) — для уменьшения болевых ощущений и предотвращения образования внутриглазных спаек.

— Антибиотики местно для профилактики инфицирования: например, глазная мазь с полимиксином В каждые 2-4 ч, глазные капли с ципрофлоксацином каждые 2-4 ч, глазная мазь с хлорамфениколом (левомицетин) каждые 2-4 ч.

— Заменители слёзной жидкости, например лакрисин каждые 4 ч.

— Для снижения внутриглазного давления при его повышении — местно тимолол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или левобуно-лол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или резорбтивно ацетазоламид (ди-акарб) 125-250 мг внутрь каждые 6 ч, и/или маннитол (маннит) 20% р-р 1-2 г/кг в/в.

— Глюкокортикоиды при внутриглазном воспалении: преднизо-лон 1% или эквивалент каждые 1-4 ч в течение 10-14 сут; при тяжёлых поражениях - преднизолон 20-60 мг внутрь 4 р/сут в течение 5-7 сут. При интактности эпителия -быстрая отмена. Меры предосторожности

— Тимолол и левобунолол следует с осторожностью назначать при застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких в анамнезе

— Ацетазоламид и метазоламид могут обусловить неблагоприятные побочные эффекты при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе

— Маннитол необходимо осторожно назначать при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности в анамнезе

— Глюкокортикоиды местно следует применять с осторожностью при наличии повреждения эпителия роговицы, т.к. возможно возникновение ятрогенной инфекции. Рекомендованы ежедневные осмотры и консультации офтальмолога. Хирургическое лечение

— Пункция передней камеры для выведения из полости глаза попавших туда химических реагентов

— Тарзорафия (временное сшивание век) при стойких дефектах эпителия

— Подсадка тканей при угрозе или острой перфорации роговицы

— Для восстановления росткового слоя эпителия — пересадка аутотрансплантата конъюнктивы или лимба

— Послойная или сквозная кератопластика при наличии рубцов роговицы. Осложнения

— Иридоциклит

— Язвы роговицы с последующим образованием бельма

— Перфорация роговицы

— Прогрессирующий симб-лефарон и энтропиен

— Нейротрофический кератит

— Глаукома

— Катаракта

— Гипотония глаз

— Фибрососудистый паннус

— Разрушение глазного яблока. Течение и прогноз

— Зависят от тяжести первичного повреждения — ожоги I и II степеней имеют благоприятный прогноз, при III и IV степенях часто возникают осложнения

— При ожогах кислотами прогноз более благоприятный, чем при ожогах щелочами

— Увеличение площади перилимбальной ишемии и помутнения роговицы свидетельствует о неблагоприятном прогнозе

— Даже при выраженном повреждении глаз постоянная потеря зрения не типична. Возрастные особенности

— Дети. У детей ожоги глаза протекают более тяжело вследствие незрелости кожи и структур глаза

— Пожилые. При наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. сухого кератита) прогноз менее благоприятен. Профилактика. При возможном контакте глаз с химическими веществами необходимо использовать очки безопасности. См. также Ожоги, Кератит МКБ. Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи