конъюнктивит

Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, составляет 30% всей глазной патологии; некоторые конъюнктивиты передаются воздушно-капельным путём и обусловливают эпидемические вспышки. Классификация

— По этиологии — вирусный, бактериальный, хла-мидийный, аллергический, обусловленный термическим или химическим раздражением

— По течению — острый и хронический. Этиология

— Бактерии

— Staphylococcus aureus

— Streptococcus pneumoniae

— Haemophilus influenzae

— Neisseria gonorrhoeas

— Neisseria meningitidis

— Редко другие виды стрептококков, Pseudomonas, Branhamella catarrhalis, E. со/i, Klebsiella, Proteus, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum

— Вирусы

— Аденовирусы типов 3, 4, 7 (острая фарингоконъюнктивальная лихорадка)

— Аденовирусы типов 8 и 19 (эпидемический кератоконъюнктивит)

— Herpes simplex

— Herpes zoster

— Вирус Коксаки, тип A,Sl Возбудитель контагиозного моллюска

— Вирус ветряной оспы

— Вирус кори

— Энтеровирус типа 70 (конъюнктивит геморрагический энтеровирусный)

— Хламидии

— Chlamydia trachomatis

— Chlamydia oculogenitalis

— Аллергены различной этиологии

— Химические и физические раздражители

— Вещества, применяемые на производстве и в быту

— Дым (в т.ч. табачный)

— УФО (солнечный свет, особенно отражённый от снега)

— Другие виды конъюнктивитов

— Риккетсии, грибки, простейшие

— Заболевания щитовидной железы, подагра, карциноид, саркои-доз, псориаз. Клиническая картина

— Общие симптомы

— Изменения конъюнктивы — наиболее часто возникают отёчность и гиперемия. Возможно появление кровоизлияний, инфильтрации, формирование гранулём, сосочковых разрастаний, лимфоидных фолликулов, эрозирование и др.

— Ощущение инородного тела в глазу

— Жжение, зуд, слезотечение

— Светобоязнь, иногда блефароспазм

— Наличие выделений из конъюнктивального мешка; характер выделений варьирует (чаще всего гнойный, иногда серозный, слизистый или геморрагический). Часто основной симптом конъюнктивита — невозможность размокнуть утром веки вследствие их слипания отделяемым

— Возможно развитие предушной лимфаденопатии

— Снижение остроты зрения при наличии осложнений (например, язвенный кератит).

— Бактериальный конъюнктивит

— Зуд выражен слабо или отсутствует совсем

— Умеренное слезотечение, обильное выделение гнойного отделяемого

— Обычно носит односторонний характер; в случае двустороннего поражения воспаление в обоих глазах возникает неодновременно

— Наличие на слизистой оболочке века сосочковых разрастаний

— Часто возникает хемоз

— Предушная лимфаденопатия не характерна

— Окраска выделений по Грому и Романовскому-Гймза: полиморфноядерные лейкоциты и бактерии. Особенности клинических проявлений наиболее часто регистрируемых бактериальных конъюнктивитов

— Пневмококковый конъюнктивит — на фоне явлений ОРВИ возникает резкая гиперемия конъюнктивы, выраженные светобоязнь и слезотечение, умеренный отёк со слизисто-гнойным отделяемым. Иногда на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния. Инкубационный период -1-2 дня, длительность заболевания — 1-2 нед

— Острый эпидемический конъюнктивит (вызывает бактерия Кдха-Упкса) проявляется выраженным отёком и гиперемией конъюнктивы с обильным слизисто-гнойным отделяемым, высыпанием фолликулов в области конъюнктивы верхнего хряща века и иногда наличием коричневатых плёнок на конъюнктиве. Инкубационный период — 3-4 дня, продолжительность — 1-2 нед

— Гонобленнорея возникает преимущественно у новорождённых при прохождении через родовые пути инфицированной гонококком матери; проявляется резким отёком, гиперемией, инфильтрацией конъюнктивы; отделяемое на ранних стадиях цвета мясных помоев, позже становится гнойным; характерен выраженный отёк век. Возможно изъязвление роговицы. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают значительное количество расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков. Инкубационный период — 2-3 дня, продолжительность заболевания — 1-2 мес

— Дифтерия глаза — характерны гиперемия с цианотичным оттенком, выраженный отёк, инфильтрация, образование дифтеритических плёнок, снимающихся с трудом. Выражены некротические процессы, после выздоровления нередко на роговице остаются рубцы звёздчатой формы. Обильное отделяемое носит сначала серозно-геморрагический характер, затем становится гнойным. Как правило, дифтерия глаз возникает в сочетании с другой локализацией дифтеритического процесса. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — 2-4 нед.

— Вирусный конъюнктивит

— Зуд выражен слабо или отсутствует

— Обильное слезотечение, однако выделения скудные

— Часто вовлечены оба глаза

— Предушная лимфаденопатия (часто)

— Субконъюнктивальные кровоизлияния

— Сопутствующие системные проявления вирусной инфекции (лихорадка, миалгии и т.д.)

— Образование лимфоидных фолликулов на конъюнктиве век

— Окраска по Грому и Романовскому-Гимза: лимфоциты. Особенности наиболее часто наблюдаемых вирусных конъюнктивитов

— Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит -начало внезапное на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головные боли). Появляются отёк век и конъюнктивы, гиперемия, незначительное серозно-гнойное отделяемое. Затем формируются сосочковые разрастания и лимфоидные фолликулы на слизистой оболочке переходной складки конъюнктивы, а также поверхностные инфильтраты (помутнения) в роговице преимущественно по центру. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — до 2 мес

— Острая фарингоконъ-юнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов: лихорадка, фарингит, конъюнктивит. Полная триада развивается только в 50% случаев. Начало острое с развитием предушной лимфадено-патии. Повышение температуры имеет 2 пика (двугорбая кривая), второй пик соответствует появлению конъюнктивита. Резко выражена гиперемия, однако отделяемое довольно скудное. Характерно появление сосочков и лимфоидных фолликулов особенно в нижней переходной складке конъюнктивы. Инкубационный период около 1 нед, продолжительность — до 6 нед

— Герпетический конъюнктивит — выраженная гиперемия, инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов. Характерны слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается роговица с образованием в ней инфильтратов сероватого оттенка, быстро изъязвляющихся (флюоресцеин контурирует древовидные дефекты)

— Конъюнктивит геморрагический энтеровирусный (болезнь Аполло-11, конъюнктивит геморрагический острый, конъюнктивит геморрагический эпидемический) — мало изученное острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом типа 70: проявляется геморрагическим конъюнктивитом, иногда поражением черепных и спинномозговых нервов.

— Хламидийный конъюнктивит

— Зуд выражен слабо или отсутствует, слезотечение от умеренного до обильного, гнойное отделяемое

— Часто поражаются оба глаза

— При окраске по Грому и Романовскому-Гимза: плазматические клетки, базофильные цитоплазматические включения

— Конъюнктивит часто сопровождается предушной лимфаденопатией и наличием больших лимфоидных фолликулов и сосочковых образований на слизистой оболочке век (лимфоидные фолликулы в виде саговых зёрен, окружённые воспалёнными сосочками)

— Иногда, особенно у молодых сексуально активных мужчин, возможно поражение мочеполовой системы, а также наличие в анамнезе двустороннего конъюнктивита, не поддающегося местному лечению антибиотиками (синдром Райтера)

— Довольно часто возникает у новорождённых вследствие инфицирования при прохождении через половые пути матери (течение очень бурное)

— При инфицирова-нии Chlamydia trachomatis течение хроническое с рубцеванием конъюнктивы, роговицы, выворотом век (трахома).

— Аллергический конъюнктивит

— Связан с воздействием определённого аллергена

— Выраженный зуд, слезотечение умеренное, отделяемое слизеподобное, вязкое

— Поражение двустороннее, часто возникает гиперплазия сосочков

— Часто формируется хемоз

— Окраска по Грому и Романовскому-Гймза: эозинофилы и базофилы. Особенности наиболее часто наблюдаемых аллергических конъюнктивитов

— Аллергический риноконъюнктивит сопровождается ринитом

— Весенний кератоконъюнктивит

— Гигантский сосочковый конъюнктивит имеет те же клинические проявления, что и весенний кератоконъюнктивит, однако зуд выражен меньше; развивается обычно у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами (жёсткие контактные линзы редко приводят к возникновению конъюнктивита).

— Конъюнктивит от химического или физического раздражения — клиническая картина зависит от конкретного химического вещества. Лабораторные исследования

— Окраска отделяемого или соскоба с конъюнктивы по Грому и Романовскому-Гимза

— Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам

— Анализ периферической крови — изменения зависят от этиологии и распространённости процесса (признаки поражения других систем). Специальные исследования

— Культивирование отделяемого на клетках HeLa и постановка реакции нейтрализации при эпидемическом кератоконъюнктивите с целью выявления вирусов

— Фиксация и окраска мазков конъюнктивы на гигантские многоядерные клетки при конъюнктивите, вызванном Herpes zoster

— Также возможны выделение вирусной культуры и проведение теста с иммунофлюоресцеином на ВПГ

— Тест с иммунофлюоресцирующими AT на хламидии. Дифференциальная диагностика преследует 2 цели

— Отличить конъюнктивит от другой глазной патологии

— Увеит (ирит, иридоциклит, хориоидит)

— Приступ закрытоугольной глаукомы

— Заболевания роговицы, инородное тело

— Каналикулярная обструкция (например, дакриоцистит)

— Склерит и эписклерит

— Определить этиологию конъюнктивита. При этом существенную помощь оказывают разновидности перикорнеальной инъекции

— Конъюнктивальная (поверхностная) -поверхностно расположенные петлистые сосуды; калибр их увеличивается от роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и смещаются вместе с конъюнктивой. При закапывании адреналина сосуды резко сужаются

— Цилиарная (глубокая) — синюшный ободок, расположенный по краю роговицы; отдельные сосуды не видны, выраженность инъекции уменьшается по направлению к периферии. Характерна для патологии структур глазного яблока. Адреналин не оказывает эффекта

— Смешанная — проба с адреналином позволяет отличить её от цилиарной. Лечение: Тактика ведения

— Следует выяснить этиологию конъюнктивита.

— Повязку на глаз не накладывают; часто проводят промывания глаз для удаления отделяемого.

— До получения результатов бактериологического исследования отделяемого необходимо закапывание антибактериальных средств 4-5 р/сут и закладывание глазных мазей на ночь. Отсутствие эффекта через 2-3 дня указывает на нечувствительность возбудителей к данному препарату или на возможную вирусную или аллергическую природу конъюнктивита.

— Оптимальное лечение назначают при получении результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

— Применение глюкокортикоидов местно противопоказано до полного исключения инфекционной (особенно герпетической) природы конъюнктивита. Глюкокортикоиды эффективны при аллергическом конъюнктивите.

— Окраска флюоресцеином: при наличии изъязвлений, кератитов, подозрении на герпетическую инфекцию, а также при ухудшении состояния в течение 24 ч от начала лечения показано направление к офтальмологу для обследования.

— Аллергический конъюнктивит

— Следует выявить потенциальный аллерген и по возможности избегать контакта с ним (например, прекратить ношение контактных линз)

— Частое промывание глаз

— Одновременное применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов

— Профилактическое применение кромолина-натрия (Хай-кром 2% р-р)

— При невозможности исключить контакт с аллергеном — специфическая десенсибилизация. Информация для пациента

— Пути передачи инфекции — воздушно-капельный, контактный

— Часто пациент самостоятельно заносит инфекцию из одного глаза в другой, поэтому для каждого глаза необходим отдельный носовой платок. Лекарственная терапия

— До выявления этиологии конъюнктивита

— 30% р-р сульфацил-натрия в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч) и глазной мази (на ночь)

— Гентамицина сульфат в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч в течение 5 дней) и глазной мази (на ночь) в течение 5 дней.

— При бактериальном конъюнктивите

— 0,3% р-р тобрамицина или гентамицина (гентамицина сульфат) в виде глазных капель (по 1-2 капле каждые 4 часа в течение 5 дней) или глазной мази (4 р/сут) в течение 5-7 дней

— Сульфацил-натрий в течение 5-7 сут

— Эритромициновая глазная мазь 4 р/сут

— При системной инфекции, вызванной бактериями рода Neisseria, с вовлечением конъюнктивы — противомик-робные средства резорбтивного действия, одновременно (после консультации с офтальмологом) и местно - эритромици-новая глазная мазь.

— При вирусном конъюнктивите

— Трифлуридин 1 % р-р, по 1 капле каждые 2 ч в дневное время (до 9 кап/сут)

— Офтан-иду 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед

— Лейкоцитарный а-ин-терферон; 200 ME растворить в 2-5 мл дистиллированной воды — инстиллировать 6-8 р/сут. Заменители - интер-лок, реаферон, риальдирон

— Ацикловир перорально и местно — при герпетической инфекции (дозы широко варьируют)

— Антибиотики местно — для профилактики бактериальной суперинфекции или при сомнениях в диагнозе.

— При хламидийном конъюнктивите

— Доксициклин (доксициклина гидрохлорид) внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 нед. Противопоказан при беременности и детям младше 8 лет (назначают эритромицин).

— При аллергическом конъюнктивите

— Сосудосуживающие и антигистаминные препараты — местно

— Антигистаминные препараты внутрь

— Кромолин-натрий (Хайкром) 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения. Альтернативные препараты

— При бактериальном конъюнктивите

— Полимиксин-грамицидин

— Неомицин-полимиксин В-бацитрацин

— Хлорамфеникол (левомицетин). Следует учитывать возможное угнетение кроветворения

— Ципрофлоксацин

— Фрамицетин (неомицина . сульфат)

— Норфлоксацин.

— При хламидийном конъюнктивите — тетрациклин или эритромицин в течение 3 нед внутрь (можно сочетать с местным применением). Наблюдение — при ухудшении в течение 24 ч необходима консультация офтальмолога. Осложнения

— Бактериальный конъюнктивит

— Хронический блефарит

— Рубцевание конъюнктивы при наличии плёнок

— Изъязвление или перфорация роговицы, возможен гипопион

— Вирусный конъюнктивит

— Рубцевание роговицы при этиологической роли Herpes simplex

— Рубцы роговицы и век, энтропиен

— Бактериальная суперинфекция

— Хламидийный конъюнктивит — рубцевание роговицы, выворот век

— Аллергический, химический и прочие конъюнктивиты — присоединение бактериальной инфекции. Возрастные особенности

— Дети — неонатальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены гонококком, хламидиями

— Пожилые — конъюнктивиты возникают чаще на фоне возрастного ослабления защитных сил организма. Профилактика

— Предупреждение воздействия этиологических факторов

— При наличии конъюнктивита в одном глазу необходимо частое мытье рук и пользование отдельными для каждого глаза носовыми платками. См. также Глаукома закрытоугольная первичная, Менингит бактериальный, Менингит вирусный, Менингококцемия, Склерит, Уве-ит. Язва роговицы МКБ

— Н10 Конъюнктивит

— Н10.1 Острый атонический конъюнктивит

— Н10.8 Другие конъюнктивиты