гепатит вирусный хронический

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) — хронические инфекционные заболевания, вызываемые гепатотропными вирусами; характеризуются клинико-морфологической картиной диффузного воспаления печени (продолжительностью более 6 мес) и симптомокомплексом внепечёночных поражений. Этиология и эпидемиология

— ХВГ В (HBV-инфекция). Возбудитель — ДНК-вирус (вирус гепатита В [HBV]). Основной путь передачи — парентеральный, а также через повреждённые слизистые оболочки и кожный покров (перинатально, при половых контактах, тесном бытовом контакте [общий бритвенный прибор, зубная щётка и др.]). В группе риска — наркоманы, вводящие наркотики в/в, мужчины-гомосексуалисты и лица, контактирующие с кровью и её препаратами (например, больные и медицинский персонал в отделениях хирургии, гематологии и центрах гемодиализа). Инкубационный период -1-6 мес. Примерно у 10% больных наблюдают хроническое течение или длительное носительство

— ХВГ С (HCV-инфекция). Ранее этот гепатит обозначали термином гепатит ни-А ни-В, передающийся парентеральным путём. Возбудитель — РНК-вирус (вирус гепатита С (HCVJ); выделяют в 50-90% случаев посттрансфузионного гепатита. Пути передачи (парентеральный, половой и, возможно, перинатальный) аналогичны таковым при ХВГ В. Инкубационный период -от 2 нед до 6 мес. Хронический вариант наблюдают у 30-50% и даже 75% больных (примерно 50% страдают хроническим активным гепатитом), у значительной части пациентов развивается цирроз печени

— ХВГ D (HDV-инфекция). Возбудитель — маленький дефектный РНК-вирус (вирус гепатита D [HDV], 8-вирус); контагиозен лишь при инфицировании вирусом гепатита В (т.к. в силу неполного генома для репликации использует белки вируса гепатита В). Основной путь передачи - парентеральный (лечебно-диагностические манипуляции), а также половой и перинатальный. Эпидемиологическое значение 5-инфекции велико в эндемичных по носительству анти-6 и HBs-Ar регионах. 6-Инфекция существует в форме острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и 8-вирусом (коинфекция) и острой инфекции с заражением b-вирусом носителей вируса гепатита В или больных ХВГ В (суперинфекция). Для ХВГ D характерно хроническое, тяжёлое течение

— ХВГ Е. Возбудитель — маленький РНК-вирус, выделенный у больных острым гепатитом в Мексике, Азии и Африке; наблюдают вспышки в СНГ. Основной путь передачи - фекально-оральный, ведущий фактор передачи — инфицированная вода. Болеют лица в возрасте 15-40 лет. Инкубационный период — 15-45 сут (в среднем 40 сут). Фульминантную (молниеносную) форму гепатита часто регистрируют во II-III триместре беременности. Летальность среди беременных женщин может достигать 10-20%

— ХВГ F — предполагаемая новая форма вирусного заболевания печени; предположение о существовании этой формы основано на наблюдении больных, перенёсших посттрансфузионный гепатит, с отрицательным тестом на серологические маркёры ХВГ В и С. В группе лиц с высоким риском заражения посттрансфузионным гепатитом (наркоманы, больные гемофилией) наблюдают повторные заболевания желтухой, не связанные с вирусами гепатитов А, В, С, D и Е

— ХВГ G относят к числу гепатитов, передающихся парентеральным путём; заболевание передаётся после переливания крови или пересадки органов, среди заболевших большинство — взрослые. В печени обнаруживают гигантские многоядерные клетки (синцитиальный гигантоклеточный гепатит). Вирус из биоптатов печени не выделен. Гепатит G пока относят к гепатиту ни-А, ни-В, ни-С. Группы риска

— Медицинские работники

— Наркоманы

— Реципиенты крови и её препаратов (в т.ч. больные с онкологической патологией и иммунодефицитными состояниями)

— Новорождённые от инфицированных HBV и HCV матерей

— Члены семей лиц, инфицированных HBV и HCV

— Больные, находящиеся на гемодиализе. Клиническая картина

— Признаки поражения печени

— Активный процесс -печень увеличена, плотная, край заострён, пальпация болезненна. При снижении активности — уменьшение размеров печени, пальпация менее болезненна (консистенция при этом существенно не меняется). Гепатомегалия отсутствует у больных с циррозом печени

— Боль в области печени (постоянная, ноющая, иногда интенсивная, усиливается после физической нагрузки) при активном процессе, при стихании воспалительных явлений — уменьшение интенсивности болевого синдрома

— Желтуха (паренхиматозная и вторичная механическая) часто сопровождается кожным зудом, на коже обнаруживают расчёсы. Иногда ХВГ протекает без желтухи

— Телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звёздочек или их исчезновением, гиперемия ладоней остаётся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии)

— Спленомегалия — при циррозе печени

— Диспепсический синдром (нарушение дезинтоксикационной функции печени, изменения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы): тошнота, усиливающаяся после еды и приёма ЛС, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея. Также независимо от приёма пищи наблюдают чувство тяжести, переполнения в правой подрёберной и эпигастральной областях

— Астенический синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения

— Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения, связанные с нарушением метаболизма половых гормонов в печени

— Лакированный язык

— Синдром малой печёночной недостаточности: сонливость, тромбогеморрагический синдром (кровоизлияния и кровоподтёки на коже, .(Кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, гематурия, маточные кровотечения и т.д.), преходящая желтуха и асцит; характерен для активного воспалительного процесса в печени

— Снижение массы тела

— Повышение температуры тела до субфебрильных значений.

— Внепечёночные проявления

— Артриты, артралгии, полимиалгии

— Узелковый периартериит

— Кардиты

— Поражения лёгких: фиброзирующий альвеолит, васкулит лёгочных сосудов, гра-нулематоз

— Панкреатит

— Синдром Шёгрена

— Поражение почек: гломерулонефрит

— Поражение кожи: поздняя кожная порфирия, папулёзный акродерматит (синдром Джанотти-Крости)

— Поражения эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит, дисфункция яичников

— Синдром Рейт

— Поражение нервной системы: полиневропатия, синдром Гийёна-Барре

— Вторичная смешанная криоглобулинемия

— Гипопластическая или апластическая анемия. Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови: увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, диспротеинемия (повышение содержания у-глобулинов, увеличение показателей тимоловой пробы, снижение содержания альбуминов крови, уменьшение показателей сулемовой пробы), повышение активности АЛТ и ACT, увеличение содержания связанного (прямого) билирубина. Серологические исследования

— Определение маркёров ХВГ с установлением активности репликации вируса (в реакциях ИФА, ДНК-гибридизации, ПЦР).

— HBV-инфекция

— HBs-Ag (поверхностный (австралийский) Аг вируса гепатита В) маркирует инфицированность вирусом; появляется в крови через 1,5мес после инфицирования

— Аг Pre-S региона HBs (Pre-S 1 и Pre-S2) появляются одновременно или несколько ранее HBsAg; маркируют активно протекающую инфекцию

— HBc-Ag (ядерный с-Аг) маркирует репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени; в крови в свободном виде не определяется

— HBe-Ag ядерный е-Аг (секреторная часть HBc-Ag) указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; появляется в сыворотке практически одновременно с HBs-Ag; может отсутствовать при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса

— Анти-НВс (AT к ядерному Аг) — важный диагностический маркёр инфицирования, особенно при отрицательных результатах индикации HBs-Ag

— Анти-НВс IgM (АТ-иммуноглобулины класса М к ядерному Аг) -один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; самый чувствительный маркёр HBV-инфекции; маркирует репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции

— Анти-НВс IgG (АТ-иммуноглобулины класса О к ядерному Аг) сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции

— Анти-НВе (AT к е-Аг) — серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НВс IgG и анти-HBs свидетельствуют о полном завершении инфекционного процесса

— Анти-HBs (протектив-ные AT к поверхностному Аг) указывают на защиту от инфекции; формируются при вакцинальном процессе; могут свидетельствовать о завершении вирусной инфекции

— Анти-Рге-S (AT к Pre-S lAg и Pre-S2Ag) свидетельствуют о развитии защитного иммунитета при завершении инфекционного процесса; анти-PreSl регистрируют одновременно с анти-НВс, а анти-Рге52 — в периоде реконвалесцен-ции (свидетельство выздоровления)

— HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В) и ДНК-полимераза — диагностические маркёры репликации вируса

— Маркёры репликации HBV — HBe-Ag, анти-HBeAg IgM, HBV-ДНК, HBV-ДНКполимеразы.

— HCV-инфекция

— Анти-HCV (AT к вирусу гепатита С) появляются в крови в течение 6 мес после инфицирования (в среднем через 3 мес); свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесённой инфекции

— HCV-PHK (РНК вируса гепатита С) — диагностический маркёр репликации вируса

— Маркёры репликации HCV- анти-HCVIgM и HCV-PHK.

— HDV-инфекция

— HDV-Ag (Аг вируса гепатита D) — появляется в крови через 3 нед после инфицирования; маркирует репликацию вируса

— Анти-HDV IgM (AT класса М к вирусу гепатита D) считают более надёжным маркёром HDV-инфекции, чем HDV-Ag; указывают на репликацию вируса; с высокой частотой регистрируют при суперинфекции HDV как наиболее частой причины ХВГ D

— HDV-PHK (РНК вируса гепатита D) — диагностический маркёр репликации вируса

— Маркёры репликации HDV — анти-HDV IgM, HDV-PHK. Специальные методы

— УЗИ печени и селезёнки: повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени — спленомегалия

— Радиоизотопное исследование печени: значительное увеличение кардиопортального времени (время между пиками активности над сердцем и над печенью), увеличение печени, неравномерное накопление РФП по краям (нечёткие контуры)

— Лапароскопия: большая уплотнённая белая или пёстрая печень с заострённым краем и нечётким рисунком долек, усиленный рисунок поверхностных сосудов

— Пункционная биопсия печени: дистрофия и некроз гепатоцитов, лимфомакрофагальная инфильтрация и разрастание соединительной ткани в печёночных дольках. Изменения оценивают полуколичественными методами (индекс гистологической активности по R.G. Knodell et alи степени фиброза по V.J. Desmet et at.). Данные лапароскопии и пункционной биопсии печени коррелируют друг с другом. Дифференциальный диагноз

— Аутоиммунный гепатит

— Хронический лекарственный гепатит

— Первичный билиарный цирроз

— Первичный склерозирующий холангит

— Инфекционный мононуклеоз

— Первичные и вторичные опухоли печени

— Ишемический гепатит

— Хронический алкогольный гепатит

— Болезнь Уилсона. Лечение

— Этиотропное: препараты интерферона (парентеральные формы природных и/или рекомбинантных а- и В-интерферонов) — при высокой степени активности инфекционного процесса (наличие маркёров репликации), а также при внепечёночных поражениях. Эффективность лечения -20-60%.

— Критерии эффективности лечения интерфероном

— исчезновение маркёров репликации HBV, HCV, HDV

— нормализация показателей АЛТ и ACT

— улучшение гистологической картины печени

— уменьшение или исчезновение симптомов внепечёночных поражений.

— При хронической HBV-инфекции интерферон наиболее эффективен при наличии следующих признаков

— молодой возраст

— женский пол

— начало заболевания в зрелом возрасте

— длительность заболевания до года

— желтушная форма ма-нифестного проявления заболевания

— высокое содержание АЛТ и ACT в сыворотке крови

— низкий уровень HBV-ДНК (менее 200 пг/мл)

— отсутствие супер- и коинфекции вирусами гепатита С, D, G, ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии, почечной недостаточности, признаков цирроза.

— При хронической HCV-инфекции интерферон наиболее эффективен при наличии следующих признаков

— молодой возраст

— парентеральный путь инфицирования

— низкая концентрация HCV-PHK

— HCV-генотип 2а, 3, 4 (не 1Ь)

— нормальное содержание железа в ткани печени и сыворотке крови

— сравнительно небольшая длительность заболевания

— слабо выраженный аутоиммунный компонент воспаления

— отсутствие признаков цирроза, холестаза.

— Хроническая HDV-инфекция резистентна к терапии интерферонами.

— Схемы терапии препаратами интерферона

— При HBV-инфекции

— Рекомбинантный а-интерферон (например, интрон-А) — по 2,5-5 млн МЕ/м2 ежедневно или 3 р/нед и/к или в/м в течение 6 мес

— Природный а-интерферон (вэллферон) 10 ME 3 р/нед (детям — до 10 МЕ/м2) в течение 12 нед.

— При HCV-инфекции

— Интрон-А по 3 млн МЕ/м2 3 р/нед в течение 12-18 мес

— Вэллферон 3-5 МЕЗ р/нед в течение 48 нед.

— При HDV-инфекции рекомендуют интрон-А по 5 млн ME ежедневно или 9-10 млн ME 3 р/нед в течение 12 мес.

— Способы повышения эффективности лечения препаратами интерферона

— Сочетание с противовирусными препаратами с другим механизмом действия (например, рибавирином [рибамидил])

— При низкой активности процесса репликации HBV — предварительное лечение преднизолоном (например, по 30 мг/сут в течение 3 нед, затем по 15 мг/сут в течение 1 нед, затем через 2 недели лечение интерфероном)

— При холестазе назначают урзофалк

— При повышении содержания железа в ткани печени — кровопускание, антиоксиданты. Противопоказания

— Интрон-А — при гиперчувствительности, кормлении грудью; при беременности применяют только по жизненным показаниям

— Вэллферон — при гиперчувствительности, беременности, кормлении грудью (при хронической HBV-инфекции), при выраженном нарушении функций печени. Меры предосторожности

— Возможные побочные эффекты ин-трона-А: тошнота, головокружение, повышение температуры тела, диарея, миалгия, артериальная гипотёнзия, при курсовом применении — гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени, стоматит

— Следует соблюдать особую осторожность при применении интрона-А у детей

— Побочные эффекты вэллферона: повышение температуры тела, головная боль, миалгия, тошнота, головокружение, миалгия, апатия,судороги, гиперили артериальная гипотёнзия, диарея и др.; при курсовом применении - гранулоцитопения, тромбоцитопения, нарушение функций печени

— При применении вэллферона необходим регулярный контроль за показателями периферической крови; с осторожностью назначают при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, тяжёлом нарушении функций печени

— Не следует сочетать с ЛС, оказывающими иммуносупрессивное действие. Лекарственное взаимодействие

— Вэллферон угнетает активность микросомальных ферментов печени и замедляет метаболизм многих ЛС, например циметидина, теофиллина, дифенина, диазепама, ана-прилина

— Вэллферон усиливает или извращает действие ЛС, влияющих на ЦНС. Профилактика

— Предупреждение распространения инфекций, передающихся парентеральным путём (контроль биологических препаратов на наличие маркёров репликации вируса, использование разового медицинского инструментария и т.п.). Сокращения

— РФП — радиофармпрепарат

— ХВГ — хронический вирусный гепатит См. также Гепатит хронический, Желтуха МКБ. В15-В19 Вирусный гепатит