бесплодие женское

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес. Терминология

— Абсолютное бесплодие — беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.)

— Относительное бесплодие — женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела

— Инфертильность — бесплодие, обусловленное невынашиванием. Основные причины

— Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной

— Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки)

— Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ — 11,4%, после двух ВЗОМТ — 23,1%, после трёх ВЗОМТ - 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ

— Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла — у 8,4%, среди больных с бесплодием — у 10-22%) - Синдром Ашермано

— Синдром гиперстимуляции яичников — увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами

— Гипотиреоз

— Гирсутизм

— Диэтилстильбэ-строл in utero

— Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление - бесплодие

— Синдром поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых)

— Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами

— Синдром резидентных яичников. Признаки — аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков

— Синдром Тёриера

— Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона

— Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт

— Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев. Факторы, обеспечивающие наступление беременности

— Сперматогенез (мужской фактор)

— Овуляция (яичниковый фактор)

— Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор)

— Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор)

— Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор)

— Осеменение (коитальный фактор). Методы, используемые при обследовании

— Мужской фактор (см. Бесплодие мужское)

— Коитальный фактор

— Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание)

— Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу

— Посткоитальное исследование — определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания

— Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз)

— Оценка результата: отрицательный — сперматозоидов нет, слабоположительный — 2-6 сперматозоидов, положительный — более 7 сперматозоидов.

— Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки.

— Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов

— Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади)

— Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella)

— Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma)

— Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи

— Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала

— Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам.

— Качество цервикальной слизи

— Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0)

— Бактериологическое исследование

— Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи

— Серологические тесты на AT

— Проведение пост-коитальной пробы

— Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки.

— Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки

— Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции — в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита)

— Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите

— Гистерография — рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества

— Гистероскопия — осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий)

— Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией.

— Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки

— Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития)

— Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса

— I стадия — единичные тонкие спайки

— II стадия — спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника

— III стадия — множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника

— IV стадия — спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна

— Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено.чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане.

— Яичниковый фактор — способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток

— Определение овуляции

— Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности

— Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и формирования жёлтого тела. При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе)

— Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы

— Причины нарушения овуляции

— Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза

— Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз

— Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов)

— Эмоциональные расстройства

— Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания

— Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы). Лечение: может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.

— Коррекция мужского фактора (см. Бесплодие мужское).

— Коррекция коитального фактора

— Психотерапия

— Лечение сексуальных нарушений

— Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра.

— Коррекция шеечного фактора

— Лечение малыми дозами эстрогенов

— Антибиотикотерапия

— Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение

— Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы

— Гонадотропины

— Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

— Коррекция маточного фактора

— Антибиотикотерапия эндометрита

— Лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек

— Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях

— Удаление внутриматочных спаек

— Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

— Коррекция трубного фактора

— Антибиотикотерапия (по показаниям)

— Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации

— Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб

— Лизис околотрубных спаек

— Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.

— Коррекция яичникового фактора — индукция овуляции.

— Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы).

— При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции - кломифенцитрат

— Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, — кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней

— Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл - до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг <> При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов.

— При нарушении лютеиновой фазы — кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности.

— При ановуляции вследствие избытка пролактина — бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции.

— При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата — гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин).

— При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды.

— Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки.

— Меры предосторожности

— При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки

— При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени

— Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников <> Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности

— При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют

— При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва

— Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем — тетурамподобную реакцию <> Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови

— При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. Также повышена вероятность многоплодной беременности.

— Бесплодие неясной этиологии

— Оплодотворение in vitro

— Перенос гамет в маточную трубу

— Вспомогательное оплодотворение. См. также Бесплодие мужское. Контрацепция, Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное Сокращение. ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза МКБ N97 Женское бесплодие Примечания

— Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч

— Стерильность (бесплодие) — неспособность зрелого организма производить потомство. Литература. Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995