анемия пернициозная и другие в12 дефицитные анемии

Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В|2-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст -старше 60 лет. Этиология

— Пернициозная анемия

— Фундальный гастрит (тип А)

— AT к париетальным клеткам желудка

— Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла)

— Другие В|2-дефицитные анемии

— Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12

— Гастрэктомия

— Синдром приводящей петли

— Инвазия ленте-цом широким

— Синдром мальабсорбции

— Хронический панкреатит

— Хронический алкоголизм

— ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии

— Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12

— Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р)

— Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия

— Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4. Патоморфология

— Костный мозг — мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы

— Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм

— Спинной мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)

— Дегенерация периферических нервов. Клиническая картина определяется дефицитом витамина В|2

— Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.)

— Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы)

— Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба)

— Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция)

— Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия

— Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Возрастные особенности

— Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых

— Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет

— У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. Сопутствующая патология

— Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет)

— Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность

— Железодефицитная анемия

— Агаммаглобулинемия

— Спру тропическая

— Болезнь Крона

— Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки. Лабораторные исследования

— Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)

— Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено

— Содержание витамина В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл)

— Увеличение ферритина в сыворотке крови

— Ахлоргидрия

— Гипергастринемия

— При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6

— AT к внутреннему фактору Касла

— AT к париетальным клеткам

— Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции

— Уменьшение содержания гаптоглобина

— Увеличение активности ЛДГ. Состояния, влияющие на результаты исследований

— Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы:

— холодовые агглютинины

— гипергликемия

— выраженный лейкоцитоз

— Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния:

— миелопролиферативные заболевания

— заболевания печени

— Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов:

— множественная миелома

— приём пероральных контрацептивов

— беременность

— недостаточность фолиевой кислоты

— недостаточность транскобаламина И. Специальные исследования

— Проба Шиллинга — уменьшенное поглощение витамина В12

— Пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз

— Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах)

— Миелодисплазии

— Неврологические нарушения

— Дисфункция печени

— Гипотиреоз

— Гемолитические или постгеморрагические анемии

— Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин). Лечение: Тактика ведения

— Лечение необходимо проводить пожизненно

— Режим амбулаторный

— Ежемесячное введение витамина В|2

— Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям

— Диета с повышенным содержанием белка. Лекарственная терапия. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается. Осложнение лечения — гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения). Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания. См. также Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2 Синонимы

— Злокачественная анемия

— Аддисона-Бйрмера болезнь

— Вйрмера болезнь МКБ. D51 Витамин-В12-дефицитная анемия Литература. Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323, 1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada Haemal. 30: 1-7, 1963