ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

мед.

Тромбоз воротной вены — процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов ЖКТ. Возникновение заболевания, как и иных венозных тромбозов, может быть объяснено триадой Вирхова, включающей следующие элементы:

● Травма стенки вены во время хирургической операции.

● Снижение скорости потока крови воротной вены при:

● Сдавлении сосуда извне опухолью, рубцами, эхинококковой кистой, альвеококком

● Хронической сердечной недостаточности

● Констриктивном перикардите

● Синдроме Бадда-Киари (тромбозе печёночных вен).

● Повышение свёртываемости крови либо изменение соотношения её клеточных элементов

● В послеоперационном периоде, особенно у онкологических

больных.

● При воспалительных процессах <> Гнойный пилефлебит (тромбофлебит воротной вены), наиболее часто возникающий как осложнение острого аппендицита. Реже пилефлебит возникает при гнойных холангите и лимфадените гепатодуоде-нальной связки либо язвенном колите

● Панкреонекроз

● Умбиликальная инфекция в неонатальном периоде (нео-натальная септицемия, омфалит, инфицирование при катетеризации пупочной вены для обменного переливания крови).

● При осложнениях беременности (в частности, эклампсии).

● При некоторых гематологических заболеваниях, обусловливающих повышение свёртываемости крови (например, псевдосиндром Банти при висцеральном лейшманиозе). Частота послеоперационных тромбозов воротной вены у больных, страдающих раком печени или других органов, циррозом печени, составляет 17,7%.

✎ Клиническая картина зависит от локализации и протяжённости тромбоза воротной вены, быстроты его развития и природы предрасполагающего заболевания печени. Наиболее тяжёлое проявление заболевания — инфаркт печени либо атрофия её сегмента. Сочетание тромбоза воротной вены с тромбозом брыжеечных вен в большинстве случаев летально. Однако в одной трети случаев тромбоз формируется медленно, вследствие чего успевает развиться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Тем не менее даже при относительно благоприятном течении развивается портальная гипертёнзия.

● Клинические проявления зависят от предрасполагающего заболевания.

● Тромбоз воротной вены проявляется кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечение переносится относительно хорошо, т.к. у многих больных функции гепатоцитов сохранены.

● Характерно увеличение селезёнки, особенно у детей.

● Нарушения кровотока по брыжеечным венам обусловливают паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит.

● При гнойном пилефлебите возникают признаки абсцессов печени (повторные потрясающие ознобы, болезненность при пальпации увеличенной печени, на поверхности которой прощупывают узлы — абсцессы).

● Асцит (для пилефлебита нехарактерен).

● Субиктеричность склер.

● Энцефалопатия и другие признаки печёночной недостаточности.

● Послеоперационный тромбоз воротной вены чаще всего возникает в период гиперкоагуляции (3-8 день).

.

❐ Специальные исследования

● Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертёнзии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени

● Коагулограмма: повышение

содержания фибриногена, появление активированного фибриногена Б, увеличение ПТИ, уменьшение времени свёртывания крови

● УЗИ и КТ: гнойники в печени при пилефлебите

● Ангиография (метод окончательного подтверждения диагноза), в частности спленопорто-графия либо снимки, сделанные в венозную фазу верхнебрыжеечной артериографии.

✎ Лечение: Лекарственная терапия

● Антикоагулянты

● Неотложная терапия: гепарин 40 000-60 000 ЕД в/в капельно в течение 4-6 ч, затем по 40000ЕД/сут (с 1 по 8-10 день) в/и. Дозу препарата подбирают по времени свёртывания крови, толерантности плазмы к гепарину и результатам тромбоэластографии.

● Поддерживающая терапия: за 1-3 дня перед окончанием введения гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин, синкумар), дозу подбирают индивидуально (снижение ПТИ до 40%). Например, дозы фенилина: в 1 день — 0,12-0,18 г/сут (в 3-4 приёма), во 2 день — 0,09-0,06 г/сут, в последующие дни -0,03-0,06 г/сут (в зависимости от ПТИ).

● Противопоказания к назначению антикоагулянтов

● Абсолютные противопоказания: тяжёлое кровотечение, недавно (в течение 1 мес) перенесённые нейрохирургические операции, беременность, реакции непереносимости

● Относительные противопоказания: недавно перенесённые тяжёлые кровотечения, хирургические операции (кроме нейрохирургических), язвенная болезнь в анамнезе или недавно перенесённый инсульт (не связанный с эмболией).

● Возможные лекарственные взаимодействия

● Действие антикоагулянтов усиливают алкоголь, аллопуринол, амиода-рон, анаболические стероиды, андрогены, многие антимикробные средства, циметидин, ранитидин, хлоралгидрат, дисульфирам, все НПВС, сульфинпиразон, тамоксифен, тиреоидные гормоны, витамин Е

● Действие антикоагулянтов уменьшают аминоглютетимид, антациды, барбитураты, кар-бамазепин, холестирамин, диуретики, гризеофульвин, ри-фампин, пероральные контрацептивы.

● Тромболитические препараты, например фибринолизин (20 000-40 000 ЕД с добавлением гепарина по 10 000 ЕД на каждые 20 тыс. ЕД фибринолизина) в/в в течение 3-4 ч, стрептокиназа, стрептодеказа.

● Реополиглюкин, реоглюман (в/в по 400-800 мл/сут в течение 3-5 дней).

● При пилефлебите — антибиотики широкого спектра, например тиенам до 4 г/сут в/в в 3-4 приёма.

✎ Хирургическое лечение

● Консервативная терапия

● Применение зонда Сенгстакена-Блэкмура. После введения зонда в желудок в манжеты нагнетают воздух, прижимая вены кардии и нижней трети пищевода. Во избежание пролежней баллоны каждые 5-6 ч освобождают от воздуха на 5-10 мин. Общая продолжительность применения зонда не должна превышать 48 ч

● Инъекционная склерозирующая терапия: во время эзофагоскопии в варикозно расширенные вены пищевода вводят склерозирующий препарат децилат (тромбовар), приводящий к их тромбозу.

● Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативного

● При сохранении проходимости селезёночной вены операция выбора — наложение спленоренального анастомоза

● В противном случае создают мезентерико-каваль-ный анастомоз при помощи сосудистого протеза большого диаметра (16-18 мм) между верхней брыжеечной и нижней полой венами

● При продолжающемся пищеводном кровотечении может быть выполнено прошивание варикозных вен пищевода, например операция Таннера (поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок конец в конец)

● При пилефлебите -вскрытие и дренирование абсцессов печени.

.

❐ Осложнения

● ОПН

● Инфаркт кишечника

● Подпечёночный или поддиафрагмальный абсцесс

● Разлитой гнойный перитонит

● Массивное кровотечение.

✎ См. также: Абсцесс печени бактериальный, Абсцесс поддиафрагмальный, Гипертёнзия портальная, Непроходимость кишечная, Синдром гепаторенальный МКБ. 181 Тромбоз портальной вены