ТОКСИКОЗ КИШЕЧНЫЙ

мед.

Кишечный токсикоз (КТ) — синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ

● основная причина детской смертности при КИ. Классификация по степени дегидратации

● Гипотонический вариант

● Гипертонический вариант

● Изотонический вариант. Этиология. Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).

.

❐ Клиническая картина

● Симптомы дегидратации

● Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.

● Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.

● Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.

● Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом — выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.

● Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи — одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.

● Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.

● Расстройства дыхания — следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.

● Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.

● Степени обезвоживания

● I степень — дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента

● II степень — дефицит массы 5~8%

● III степень — дефицит массы более 8%.

✎ Диагностика фаз КТ

● Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).

● Фаза развёрнутых проявлений КТ

● Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)

● Выраженная жажда

● Выраженная сухость кожных покровов

● Снижение тургора мягких тканей

● Психомоторное возбуждение

● Повышение температуры тела

● Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке

● Учащение дыхания, соответствующее лихорадке

● Урежение мочеиспускания

● Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.

● Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)

● Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды

● Нормальная влажность или незначительная сухость кожи

● Снижение тургора мягких тканей

● Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)

● Нормальная или сниженная температурная реакция

● Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики

● Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах — до патологических типов дыхания

● Олигурия, вплоть до анурии

● Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.

● Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта

● Умеренно выраженная жажда

● Умеренно выраженная сухость кожных покровов

● Снижение тургора мягких тканей

● Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны

● Умеренное повышение температуры тела

● Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)

● Частое поверхностное дыхание

● Снижение диуреза, вплоть до анурии

● Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.

● Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.

.

❐ Методы исследования

● Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания

● При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)

● При гипертоническом — выше (относительный избыток солей в плазме)

● При изотоническом — в пределах нормы

● Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ

● Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).

.

❐ Лечение:

Регидратационная терапия

● Пероральный приём жидкостей — при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях

обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей

● Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации — любые растворы, пригодные для питья

● Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.

● Инфузионная регидратация — основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.

● При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.

● Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:

● Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na

● ])

● Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное — за последующие 16ч

● Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.

● Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na

● недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.

● Гипотоническая дегидратация

● Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6

● масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]

● Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na

● . Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na

● ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч

● Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.

● Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ

● Спазмолитические средства и антиагреганты — при инфузионной регидратации

● Витамины и аминокислоты

● Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных

элементов или проявлений ДВС

● Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности

● Глюкокортикоиды — при тяжёлой сосудистой недостаточности.

.

❐ Осложнения

● Сердечно-сосудистая недостаточность

● Вторичный алгид

● Ацидотическая кома

● Тромбоз сосудов

● ОПН t ИМ

● Пневмония

● Отиты

● Абсцессы

● Флегмоны.

.

❐ Синонимы

● Вторичный токсикоз

● Токсикоз с эксикозом Сокращения

● КИ — кишечная инфекция

● КТ — кишечный токсикоз МКБ

● А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

● Е86 Уменьшение объёма жидкости