ТИФ БРЮШНОЙ

мед.

Брюшной тиф (БТ) — острое инфекционное заболевание (генерализованный салмонеллёз), характеризуется язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, бактериемией; проявляется интоксикацией, типичной лихорадкой, розеолёзными высыпаниями на коже, увеличением печени и селезёнки.

✎ Классификация:

● По клиническим формам

● Типичная форма (классический клинический вариант)

● Античные формы:

● Стёртая о Субклиническая

● С преобладанием поражения отдельных органов и систем (колотиф, менинготиф, пневмотиф и т.д.)

● По степени тяжести:

● Лёгкая форма

● Среднетяжёлая форма

● Тяжёлая форма

● По течению:

● Неосложнённое

● С осложнениями и рецидивами. Этиология. Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий.

Эпидемиология

● БТ — антропонозное заболевание. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бактерионосители и больные со стёртыми и лёгкими формами заболевания. Хронические бактерионосители — основной резервуар инфекции в природе

● Характерна летне-осенняя сезонность

● Путь заражения — фекально-оральный. В возникновении эпидемических вспышек БТ основное значение имеет водный фактор. Контактно-бытовой и пищевой пути передачи обусловливают спорадические случаи заболевания. Анамнез

● Контакт с больным БТ или бактерионосителем за 1 мес до появления первых симптомов заболевания

● Пребывание больного в регионе, неблагополучном в эпидемиологическом отношении по БТ.

.

❐ Клиническая картина

● Периоды течения

● Инкубационный (7-25 сут, в среднем 12-14)

● Начальный (4-7 сут) t Разгара болезни (1-2 нед)

● Разрешения болезни (до 1 нед)

● Реконвалесценции (2-4 нед).

● Клинические симптомы

● Лихорадка — самый постоянный объективный симптом. Для БТ характерны 3 типа температурных кривых

● Трапециевидная температурная кривая Вундерлйха — классическая, с последовательной сменой стадий повышения температуры тела, постоянно высоких значений и спада; их продолжительность соответствует начальному периоду болезни, её разгару и разрешению

● Волнообразная температурная кривая Боткина с последовательным чередованием 3-4-дневных эпизодов фебрильной и субфебриль-ной температуры тела

● Температурная кривая Кильдюшев-ского с короткой (1-2 сут) стадией постоянно высокой температуры и продолжительной (2-2,5 нед) стадией спада; характерна для детей.

● Интоксикация (анорексия, головная боль, бессонница) -на высоте возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания (status typhosus).

● Поражение ЖКТ — утолщённый, обложенный серо-коричневым налётом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), укорочение перкуторного звука над илеоцекальной зоной (симптом Падалки), болезненность и инфильтрат, определяемые при пальпации этой области (симптом Образцова-Гаусмана), симптомы энтероколита (метеоризм, диарея с испражнениями в виде горохового пюре или запор), колотиф.

● Гепатоспленомегалия (определяют пальпаторно с конца первой или начала второй недели).

● Поражение кожи — бледность кожных покровов, розеолёзная сыпь, выступающая над поверхностью кожи (roseola elevata), необильная, дискретная, появляется на 8-12 день болезни, локализуется на коже груди и живота, сохраняется в течение 3-4 сут и исчезает бесследно. В период разрешения возможно появление элементов потницы (crystallina miliaria) и жёлтого окрашивания кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича).

● Поражение ССС — брадикардия и дикротия пульса, умеренная артериальная гипотёнзия. При развитии осложнений — коллапс, тахикардия.

● Поражение ЦНС — менингиты и менингоэнцефалиты серозного и гнойного характера, менинготиф.

● Поражение органов дыхания — инфильтративные формы пневмоний, пневмотиф.

● Поражение почек — симптомы нефрита или гемолитикоуремического синдрома, нефротиф.

.

❐ Лабораторные исследования

● Выделение возбудителя или обнаружение его Аг

● Бактериологический метод: посев и выделение возбудителя из крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (ури-нокультура), жёлчи (билинокультура), костного мозга (миелокульту-ра); положительные результаты выделения возбудителя -абсолютный диагностический признак БТ

● Методы иммунофлюо-ресцентного анализа для обнаружения Аг возбудителя в биологических жидкостях

● Обнаружение AT к Аг возбудителя в РИГА

● AT к 0-Аг (термостабильный липополисахарид, эндотоксин) выявляют на первой неделе болезни

● AT к Н-Аг (термолабильный, жгутиковый) регистрируют у реконвалесцентов и привитых, появляются на 6-8 сут заболевания и сохраняются в течение периода реконвалесценции; одновременный положительный результат реакции с О- и Н-Аг при преобладании титров 0-агглютининов свидетельствует об активно текущем процессе

● AT к Vi-Ar (термолабильный, соматический) не имеют диагностического и прогностического значения, реакцию применяют для выявления носителей (положительная реакция — 1:5 и выше) и привитых (Vi-Ar включают в состав вакцин)

● Общий анализ крови — лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия; увеличение числа эозинофилов в периферической крови — прогностически благоприятный признак.

✎ Дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями с постепенным ростом температуры тела в течение первых 5-7 дней и с высокой температурой тела, сохраняющейся более недели, особенно если не выявляют других причин её возникновения. Правило Вундерлйха: диагноз БТ маловероятен, если в 1-е или 2-е сут отмечают температуру тела 40 °С, а на 4 сут температура тела не достигает 39 °С.

.

❐ Лечение:

● Обязательная госпитализация.

● Постельный режим до 10 дня нормальной температуры тела.

● Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета № 2, комплекс витаминов.

● Этиотропное лечение — антибиотикотерапия, не предотвращает развитие рецидивов, осложнений и хронического бактерионосительства.

● Левомицетин. Схема лечения для взрослых: по 0,5 г 4 р/сут до 4 дня нормальной температуры тела, по 0,5 г 3 р/сут до 8 дня и по 0,5 г 2 р/сут до 12 дня нормальной температуры тела. Схема лечения для детей та же, но исходная доза -75-80 мг/кг/сут с последующим уменьшением дозировки

на 25% и 50% соответственно. Препарат рекомендуют принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, запивать большим количеством воды.

● Цефтриаксон 30 мг/кг/сут в/в или в/м в 2 приёма (по 1 г каждые 12 ч) или цефоперазон 60 мг/кг/сут в/в в 2 приёма в течение 14 дней.

● Ампициллин 1,5 г внутрь 4 р/сут или амоксициллин по 2 г 3 р/сут до 10 дня нормальной температуры тела (в течение 4-6 нед при носительстве).

● Ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, офлоксацин.

● Симптоматическая терапия — купирование интоксикации (инфузионная дезинтоксикационная терапия), улучшение процессов репарации слизистой оболочки кишечника и коррекция обменных расстройств (инфузии иммуноглобулинов и других препаратов крови, витамины).

● Терапия неотложных состояний

● При инфекционно-токсическом шоке — инфузии плазмоза-мещающих препаратов (например, полиглюкина), глюкокор-тикоиды в высоких дозах (преднизолон до 30 мг/кг в/в или дексаметазон в течение 48 ч сначала 3 мг/кг в/в, затем 1 мг/кг каждые 6 ч), дофамин, натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат).

● При кишечном кровотечении — строгий постельный режим, холод на живот, голод на 8-10 ч, инфузии препаратов крови, ингибиторы фибринолиза; по возможности — воздержание от хирургического вмешательства.

● При перфорации стенки кишки — экстренное хирургическое вмешательство.

✎ Меры предосторожности и противопоказания

● Во время лечения левомицетином необходимо периодически проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени и почек

● Следует соблюдать осторожность при назначении левомицетина на фоне нарушения функций печени и почек

● Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, индивидуальной непереносимости, заболеваниях кожи (псориаз, экзема, грибковые поражения), беременности, кормлении грудью.

Лекарственные взаимодействия

● При сочетании левомицетина с производными гидантоина, сульфаниламидами, производными пира-золона, цитостатиками повышен риск угнетения кроветворения

● Левомицетин замедляет метаболизм в печени хлорпропамида, толбу-тамида, глибутида, непрямых антикоагулянтов, дифенина и усиливает их эффекты

● Левомицетин ослабляет эффект эстрогенсодержащих контрацептивов

● Левомицетин ослабляет противомикробное действие эритромицина, линкомицина и их производных, клиндамицина

● ЛС, вызывающие индукцию микросомальных ферментов печени (например, фенобарбитал, рифампицин), ослабляют действие левомицетина.

✎ Осложнения могут развиться при лёгких или даже стёртых формах БТ

● Кишечное кровотечение развивается на 2-3 нед болезни, сопровождается внезапным снижением температуры тела (врез температурной кривой), учащением пульса, исчезновением его дикротии, снижением АД, прояснением сознания (кажущееся благополучие), дёгтеобразным стулом (иногда с примесью алой крови). При массивном кровотечении возможен летальный исход

● Брюшнотифозная перфорация кишечника происходит на 3-4 нед болезни, может быть единичной и множественной. Симптомы: боль в животе с локализацией в правой подвздошной области (первые несколько часов), симптомы раздражения брюшины, внезапное снижение температуры тела, тахикардия, нарастание лейкоцитоза

● Инфекционно-токсический шок характерен для тяжёлых форм, наблюдают в течение первой недели заболевания. Течение и прогноз. Течение БТ — рецидивирующее. Под рецидивами при тифо-паратифозных заболеваниях подразумевают возврат основных симптомов заболевания в периодах разрешения и реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела. Рецидивы появляются в первые 1,5-3 нед периода реконвалесценции, а иногда позже — через 2-3 мес нормальной температуры тела, их может быть несколько — от 1 до 9 (чаще — один). Каждый рецидив сопровождается бактериемией, и его клиника не отличается от таковой при основной волне болезни. Принципиальное отличие — короткая продолжительность проявлений (7-10 дней). При своевременном и адекватном лечении БТ и его осложнений прогноз благоприятный. Профилактика

● Выписка реконвалесцентов не ранее 21 дня с момента нормализации температуры тела и получения отрицательных результатов трёхкратного бактериологического исследования кала, мочи и однократного исследования жёлчи (жёлчь исследуют на 10 сут нормальной температуры тела)

● Первый забор материала проводят на 5-е сут нормальной температуры тела, а затем с 5-дневным интервалом

● Реконвалесценты подлежат 3-месячному диспансерному наблюдению для выявления возможного рецидива и бактерионосительства

● Активную профилактику проводят в регионах с высоким уровнем заболеваемости (25 и более случаев на 100 000 населения) с помощью комбинированных химических вакцин

● Детям до 7 лет назначают брюшнотифозный бактериофаг

● В очаге БТ проводят дезинфекцию

● За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 25 сут с ежедневной термометрией и обязательным бактериологическим исследованием кала и мочи

● Общие мероприятия: жёсткий контроль доброкачественности питьевой воды и деятельности предприятий по производству, переработке и реализации пищевых продуктов. Особенности БТ у детей

● Грудные дети в связи с особенностями питания и относительной изолированностью от потенциальных источников инфекции болеют редко

● С возрастом риск заболевания возрастает

● Преобладание симптомов поражения ЖКТ — частая рвота, диарея, вплоть до развития кишечного токсикоза

● Температурная кривая или неправильного типа, или типа Кильдюшевского

● Интоксикация проявляется возбуждением ЦНС (беспокойство, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, менингизм)

● Осложнения наблюдают редко

● Отсутствие характерной брадикардии

● Благоприятное течение.

✎ Сокращения: БТ — брюшной тиф МКБ А01.0 Брюшной тиф Литература. 129: 242-245