РОЖА

мед.

Рожа — инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А.

.

❐ Факторы риска

● Любой воспалительный процесс кожи

● Наличие рубцов на коже (операции, травмы)

● Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром)

● Иммунодефицитные состояния, истощение. Эпидемиология. Источник инфекции — носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка.

Патогенез. Входные ворота инфекции — кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений. Патоморфология

● Отёк

● Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов

● Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками

● Набухание эндотелия

● Обнаружение грамположительных кокков.

.

❐ Клиническая картина

● Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут

● Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 "С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты

● Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области

● При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер

● Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях)

● Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку

● При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи

● При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы

● Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи

● Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритематозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена.

Лабораторные исследования

● Лейкоцитоз (обычно > 15000)

● Стрептококки высевают только на ранних стадиях

● Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа

● Положительный посев гемокультур.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Эризипелоид (менее выраженная интоксикация)

● Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела)

● Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела)

● Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком)

● СКВ (локализация — лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие антиядерных AT)

● Полихондрит хрящей ушной раковины

● Дерматофития

● Туберкулоидная лепра.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Противомикробная терапия

● Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов

● Дезин-токсикационная терапия

● Местно — холодные компрессы. Препараты выбора

● Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней, улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч

● При тяжёлом и осложнённом течении -препараты группы пенициллина парентерально по 1 -2 млн ЕД каждые 4-6 ч

● При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах. Альтернативные препараты

● Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма)

● Цефалоспорины.

.

❐ Осложнения

● Бактериемия вплоть до сепсиса

● Скарлатина

● Пневмония

● Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов

● Гангрена

● Менингит. Течение и прогноз

● Полное выздоровление при адекватном лечении

● Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении

● При отсутствии лечения иногда наступает самопроизвольное выздоровление.

✎ Возрастные особенности

● Дети

● У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки

● Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях

● Пожилые

● Повышение температуры тела может быть не столь выраженным

● Высокая частота осложнений

● У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности. Профилактика

● Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении

● Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи

● В хронических случаях — выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы).

✎ Синоним: Огонь святого Антония

✎ См. также: Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4-14 МКБ. А46 Рожа

✎ Примечание: У пациентов, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины. Литература. 129: 209-213