ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ

мед.

Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время применяют редко.

Пременопаузальный период — период от 45 лет до наступления менопаузы.

Менопауза — аменорея длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.

Постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.

Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.

● Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.

● Изменения гормональной .регуляции

● Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит

усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона

● Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз

● Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.

● Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.

● При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.

● В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов:

● Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе

● Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени

● Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников

● Гипопрогестеронемия.

Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов

● Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой

● Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах

● Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки

● Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают

● Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани

● Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей

● Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.

Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп.

● Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет

● Приливы жара

● Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций

● По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области

сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.

● Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов

● Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения.

● Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

● Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

● Изменение менструального цикла

● Олигоменорея с последующей аменореей

● Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).

● Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы.

● Клиническая картина

● Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Th8-L3)

● Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости

● Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

● Частота

● Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника

● Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра

● В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии.

● Атрофические изменения

● Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния

● Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи

● Цистит.

● При избытке эндогенных эстрогенов возникают

● ДМК

● Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Гормональная терапия

● Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде

● Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами

● Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода

● Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение

● Диета — необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты)

● Седативная терапия

● Витаминотерапия

● Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений. Гормональная терапия.

● Заместительная терапия эстрогенами

● Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит

молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна

● Абсолютные противопоказания

● Острые заболевания печени

● Хронические нарушения функций печени

● Острые тромбозы сосудов

● Нейроофтальмологические сосудистые заболевания

● Миома матки

● Опухоли и кисты яичников

● Кистозные мастопатии

● Рецидивирующий полипоз эндометрия

● Злокачественные новообразования любой локализации

● Относительные противопоказания

● Судорожный синдром

● Артериальная гипертёнзия

● Наследственная гипер-липидемия

● Мигрень.

● Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад

● Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и

● прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца

● Меры предосторожности — биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения.

● ДМК во время перименопаузы

● Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия

● Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия.

● Менопауза

● Последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца

● Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число)

● Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП

● Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛВП

● Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов

● Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно эффективен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены. Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.

● Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами

● Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает

● При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани

● Дозы эстрогенов

● Эстрогены лошади 0,625-1,25 мг ежедневно

● Этинилэстрадиол 0,025-0,05 г ежедневно

● Эст-рон-сульфат 1-2 мг ежедневно:

● Дополнительно назначают кальций в дозе 1-1,5 г/сут.

✎ Лечение — см. Остеопороз.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск

ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагена-ми

● Прогинова

● Циклопрогинова

● Климен

● Гинодиан-депо.

✎ См. также: Аменорея, Вульвовагинит хтрогендефицитный. Опущение и выпадение влагалища и матки

✎ Сокращения: ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение Примечание. Выделяют искусственную менопаузу — прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэкто-мия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую — прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите. МКБ. N95 Нарушение менопаузы и другие нарушения в околопаузном периоде