ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

мед.

Нередко при объективном осмотре у больного выявляют бессимптомно возникший и прогрессирующий узел в щитовидной железе. В этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на то, что единичные узлы щитовидной железы в большинстве случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у 5% больных с отсутствием указаний на заболевание щитовидной железы. Однако смерть от рака щитовидной железы наступает редко (в США примерно 1 200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особенностями рака щитовидной железы: обычно опухоль бывает безболезненной и редко метастазирует.

Оценка узла в щитовидной железе

● Возраст пациента

● У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев

● Узлы, возникшие во время беременности, обычно доброкачественные

● У лиц старше 40 лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на 10% в каждое последующее десятилетие.

● Пол пациента

● Доброкачественные узлы и рак щитовидной железы чаще наблюдают у женщин

● Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждают у мужчин.

● Наследственность и рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например

● Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)

● Фолликулярная карцинома (188470, R)

● Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена RET, 10qll.2,R).

● Лучевое воздействие

● Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5-10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (например, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкена)

● Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию

● У облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет

● У облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет

● Если железа была, облучена у взрослого, латентный период до образования опухоли — около 30 лет.

● Характеристика узла.

● Консистенция

● Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но иногда раковые ткани дегенерируют в кисты и становятся мягкими

● Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с кальцификацией узла.

● Инфильтративное врастание узла в окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не имеет признаков инфильтративного роста и выглядит как доброкачественный узел.

● Вероятность малигнизации при одиночных узлах — 20%, при множественных узлах — 40%.

● Признаки роста. При внезапном возникновении либо неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в ранее существовавший узел (например, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к его внезапному увеличению, но оно почти всегда сопровождается болью.

● Увеличение лимфатических узлов на стороне поражения предполагает малигнизацию. У детей более 50% случаев впервые диагностируют в связи с увеличением шейных лимфатических узлов.

● Состояние голосовых связок

● Паралич голосовой связки на стороне узла — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв

● Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмотреть путём прямой ларингоскопии

● Обследование следует повторить после операции при появлении осиплости.

.

❐ Диагностика

● Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности. Большинство злокачественных

опухолей железы не обладает гормональной активностью, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны менее 1 % тиреоидных опухолей.

● Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.

● Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком щитовидной железы.

● Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя либо радиоактивный йод, либо ИтТс.

● Горячие и холодные узлы. Зоны накопления изотопа в нор: мальной ткани железы на сканограмме называют горячими участками; узлы, не накопившие изотоп, — холодными

● Приблизительно 20% холодных узлов — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп

● Радиоизотопное сканирование не позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от злокачественных.

● Изотопы 1231 и |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У них нет преимуществ перед 13|1 в дифференцировке опухолей и доброкачественных узлов.

● Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но (в отличие от радиоактивного йода) не включает его в продуцируемые гормоны

● Узлы, холодные по отношению к радиоактивному йоду, останутся холодными и по отношению к WmTc

● Опухоли могут захватывать "Тс из-за обильной васкуляризации. В этом случае на сканограмме появятся горячие узлы

● 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по сравнению с 131I, но его использование не облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений.

● УЗИ

● даёт представление о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме. Можно идентифицировать узлы либо как кисты, либо как солидные, либо как сложные образования (сочетание солидных и кистозных компонентов)

● способно выявить простые кисты, редко оказывающиеся опухолевыми, но при солидных и сложных узлах не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования

● позволяет выявить тиреоидные узлы, не обнаруживаемые при пальпации, и выполнить прицельную пункционную биопсию узла.

● Пункционная биопсия — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с пункционной биопсией тонкой иглой.

● Стержневая биопсия

● Специальной иглой (например, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и проводят его гистологическое исследование

● Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.

● Биопсия толстой иглой

● Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к игле

● Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии

● Аспирация тонкой иглой

● Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и их скопления

● Метод достаточно точен и специфичен в диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не вызывает.

Принципы хирургического лечения

● Хирургическое удаление — основной метод лечения рака щитовидной железы

● Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод — полное удаление доли и перешейка щитовидной железы вместе с передней частью противоположной доли

● Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)

● В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В таком случае объём повторной операции зависит от биологической агрессивности опухоли

● Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в окружающие ткани), следует полностью удалить долю, перешеек и субтотально удалить противоположную долю

● Если опухоль распространяется на окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия

● Резекция лимфатических узлов, расположенных по ходу внутренних яремных вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно

● Во время операции следует выделить паращитовидные железы и возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её следует реимплантировать в скелетную мышцу

● Частота осложнений (особенно гипопаратиреоз) после тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем после субтотальной тиреоидэктомии.

● Лечение в зависимости от биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди больных с высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:

● Группа малого риска; женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают после операции, назначая 131I

● После операции — пожизненный приём препаратов гормонов щитовидной железы (в т.ч. для подавления секреции ТТГ).

● Группа среднего риска: женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, поражённые фолликулярной карциномой

● Показана тотальная тиреоидэктомия, т.к. после субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов

● После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч

● Показана пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.

● Группа высокого риска: женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой

● Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия

● Необходимо удаление всех

увеличенных лимфатических узлов

● Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с помощью 13Ч. Пожизненная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы.

ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в виде одиночного узла, реже — в виде множественных узелков либо опухолевидного образования в области шеи. В некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы сдавления трахеи и пищевода (например, диспноэ, дисфагия) или боль.

Папиллярная карцинома

● Общие сведения

● Папиллярную карциному выявляют в 80% случаев рака щитовидной железы у детей и в 60% — у взрослых

● 50% больных моложе 40 лет

● Женщины болеют в 2 раза чаще. Большинство больных с папиллярной карциномой ранее подвергались облучению

● После лечения число рецидивов невелико, особенно у больных молодого возраста с небольшими первичными опухолями

● Характеристика

● Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы — у 50% пациентов. Гематогенные метастазы — менее чем у 5%

● Размеры опухоли очень вариабельны: от скрытых (менее 1,5 см в диаметре) до значительных (поражает одну или обе доли)

● У 40% пациентов опухоль имеет многоочаговый характер

● Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и прорастают в прилегающие ткани

● Прогноз

● Наиболее благоприятен при скрытых и хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в глубине паренхимы железы. В этих случаях 20-летняя выживаемость больных — >90%

● Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и прорастающей в окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость — <50%

● Неблагоприятный прогноз также у больных старше 40 лет.

Фолликулярная карцинома

● Общие сведения

● Фолликулярную карциному (25% случаев рака щитовидной железы) часто регистрируют в областях, эндемичных по йоддефицитному зобу

● Поражает женщин в 2 раза чаще

● Вероятность заболевания увеличивается в возрасте старше 40 лет

● Характеристика

● Опухоль гистологически напоминает нормальную ткань щитовидной железы, часто функционирует как эндокринная железа, захватывая йод по ТТГ-зависимому типу

● Опухоль растёт медленно и обычно унифокальна (представлена одним узлом). Карцинома диссеминирует гематогенным путём. Она редко поражает лимфатические узлы (исключение составляют опухоли, врастающие в окружающие ткани, в т.ч. паращитовидные железы)

● Иногда в тканях фолликулярной карциномы обнаруживают цилиндрические клетки, характерные для папиллярной карциномы. В таких случаях биологические особенности опухоли аналогичны папиллярной карциноме

● Прогноз

● Фолликулярная карцинома злокачественнее папиллярного рака; процесс часто распространяется в кости, лёгкие и печень. 10-летняя выживаемость — 50%

● При отсутствии метастазов прогноз хороший: 20-летняя выживаемость — >80%

● При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость после операции — <20%. Медуллярная карцинома

● Общие сведения

● Медуллярная карцинома (5% случаев рака щитовидной железы) происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы

● Чаще возникает спорадически, но может иметь наследственный характер (20%). Спорадическая форма обычно протекает в виде единичного поражения. Наследственная форма — самостоятельное заболевание либо составная часть семейного полиэндокринного аденоматоза типа II (синдрома Сиппла — сочетание медуллярной карциномы щитовидной железы и феохромоцитомы)

● Характеристика

● Местное (по лимфатическим сосудам) и отдалённое (гематогенное) распространение наблюдают чаще, чем при фолликулярной карциноме

● Медуллярная карцинома имеет гиалинизированную строму и окрашивается подобно амилоиду. Одному виду опухоли свойственны агрессивный, стремительный рост, быстрое распространение и ранние метастазы; другой — медленные рост и прогрессирование, несмотря на метастазы

● Опухоль часто вырабатывает кальцитонин, реже — другие гормоны

● Прогноз хуже, чем при папиллярной или фолликулярной карциномах, и зависит от стадии опухоли при первоначальном выявлении

● При 1 стадии опухоли 20-летняя выживаемость составляет 50%

● При 2 стадии дольше 20 лет живут менее 10% больных

● Смерть обычно наступает от метастазов в жизненно важные органы

● Семейный полиэндокринный аденоматоз может быть полностью излечен путём тотальной тиреоидэктомии, если диагноз и лечение проведены до появления клинических признаков опухоли. Анапластическая карцинома

● Общие сведения

● Анапластическая карцинома щитовидной железы составляет менее 10% всех опухолей щитовидной железы

● Поражает больных старше 50 лет

● Характеристика

● Анапластические карциномы состоят из мелких, гигантских или веретенообразных клеток

● Обычно опухоли возникают из ранее существовавших хорошо дифференцированных тиреоидных опухолей (например, фолликулярных)

● Опухоли отличаются чрезвычайной злокачественностью: быстро врастают в соседние органы (трахею, пищевод) и рано метастазируют лимфогенным и гематогенным путями. В момент обнаружения эти опухоли обычно неоперабельны

● Прогноз

● Фатальный исход наступает в течение нескольких месяцев (независимо от методов лечения)

● Если лечение оказалось успешным, следует заподозрить диагностическую ошибку (например, имелась не анапластическая карцинома из мелких клеток, а лимфома). Лимфосаркома (лимфома)

● Общие сведения. Лимфосаркома (менее 1 % всех опухолей щитовидной железы) поражает преимущественно женщин старше 50 лет

● Характеристика

● Морфологически опухоли состоят из клеток небольших размеров, поэтому обычными гистологическими методами их трудно отличить от анапластической карциномы из мелких клеток. Дифференциация возможна при электронной микроскопии

● Опухоль может либо первично возникнуть в щитовидной железе, либо быть частью генерализации лимфосаркоматозного процесса

● Локальная опухоль хорошо поддаётся лучевой терапии. При генерализации лимфосаркомы необходимо систематическое применение химиотерапевтических препаратов

● Прогноз зависит от клеточного типа опухоли и характера поражения.

✎ Лечение: в зависимости от типа опухоли. При папиллярной, фолликулярной и медуллярной карциномах обычно

применяют сочетание операции, терапии тиреоидными гормонами и радиоактивным йодом. При анапластической карциноме лечение в основном паллиативное. Для уменьшения обструкции проводят оперативное лечение, а химиотерапия может отдалить летальный исход.

● Операция

● При папиллярной карциноме небольших размеров, ограниченной одним участком щитовидной железы, часто применяют удаление поражённой доли и перешейка

● При фолликулярной карциноме и более распространённых папиллярных опухолях обычно проводят субтотальную тиреоидэктомию; оставляют небольшой участок ткани, связанный с капсулой (для сохранения паращитовидных желез). При этой обширной операции выше вероятность осложнений (гипопаратиреоз), но возможность последующего рецидивирования опухоли невелика.

● Подавляющая терапия. Многие виды рака щитовидной железы растут быстрее при стимуляции ТТГ, поэтому выработку ТТГ подавляют максимально высокой (но не вызывающей гипертиреоза) дозой L-тироксина.

● Лечение радиоактивным йодом. Фолликулярные карциномы часто накапливают радиоактивный йод, а во многих случаях папиллярного рака находят некоторое количество фолликулярных элементов

● Радиоизотопное сканирование с помощью 131I после оперативного удаления нормальной ткани щитовидной железы позволяет выявить функционирующие метастазы, которые можно подавить 131I

● Радиоактивный йод применяют для подавления оставшейся после субтотальной тиреоидэктомии нормальной ткани щитовидной железы, что позволяет диагностировать метастатическую опухоль при последующих сканированиях.

✎ Диета:. Следует избегать дефицита йода (йодированная соль, морская капуста).

✎ См. также: Аденоматоз полиэндокринный семейный, Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии МКБ

● С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы

● D09.3 Карцинома in situ щитовидной и других эндокринных желез

● D34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы Литература. Рак щитовидной железы. Пачес АИ, Пропп РМ. М.: Центр внедрения достижений науки и техники "Москва", 1995