НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ

мед.

Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) — термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия — нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови.

✎ Этиология и факторы риска

● Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени

● Острые и хронические гепатиты

● Циррозы

● Опухоли печени

● Паразитарные заболевания

● Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы)

● Опухоли желче-выводящих путей

● Желчнокаменная болезнь

● Первичный билиар-ный цирроз

● Эндогенные интоксикации

● Обширные травмы

● Обширные ожоги

● Сепсис

● Приём ЛС

● Транквилизаторы

● Седативные препараты

● Анальгетики

● Диуретики

● Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)

● Избыточное потребление белка с пищей

● Кровотечения из ЖКТ

● Инфекции

● Злоупотребление алкоголем.

.

❐ Патогенез

● Углеводный обмен

● Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.

● ПКН. Гипергликемия — чаще при хронической патологии гепатоцитов

● Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов

● Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов

● Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования

● Абсолютно низкий уровень инсулина — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту

● Снижение запасов гликогена в печени

● Снижение активности глюкагона

● Низкий уровень синтеза гликогена.

● Обмен аминокислот и аммиака

● Норма

● Трансаминирование с участием аминотрансфераз

● Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза ?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.

● ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака

● Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание)

● Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме

● Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего — в ЦНС

● Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.

● Метаболизм белков

● Норма

● Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов

● Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах

● 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).

● ПКН. Гипоальбуминемия

● Сниженный синтез гепатоцитами

● Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины:

● Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)

● Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания

● Фактор V — недостаток возможен при ПКН

● Фибриноген — при отсутствии ДВС не снижен.

● Детоксикационная функция.

● Норма

● Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)

● Реакции 2-ой фазы — превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения

превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.

● ПКН

● Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона

● При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени

● В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.

● Обмен гормонов

● Норма

● Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования

● Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования

● Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.

● ПКН — нарушение метаболизма эстрогенов

● Телеангиэктазии

● Выпадение волос

● Атрофия яичек.

● Обмен липидов

● Норма

● Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов

● Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел

● Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов

● > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).

● ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен)

● В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.

.

❐ Клиническая картина

● Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.

● Печёночная энцефалопатия

● Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы

● Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции

● Характерный печёночный запах изо рта

● Конструктивная апраксия — больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду)

● Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен

● Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)

● Стадии печёночной энцефалопатии

● I — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи

● II — летаргия, более глубокие нарушения психики

● III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость

● IV — кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители.

.

❐ Лабораторные исследования

● Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения — аминотрансферазы

● Оценка белоксинтетической функции

● Альбумин сыворотки крови

● ПВ и ЧТВ

● Оценка обмена аминокислот

● Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)

● Оценка обмена липидов

● Холестерин крови

● ЛНП и ЛВП

● Сахар крови

● Исключение синдрома холестаза

● Билирубин

● ЩФ

● у-Глутамилтрансфераза.

.

❐ Специальные исследования

● Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина

● Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации

● ЭЭГ — симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии

● Исследование детоксикационной функции печени

• Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание — нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома

● Синдром алкогольной абстиненции

● Интоксикация ЛС с седативным эффектом

● Менингит

● Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией

● Синдром Рея.

.

❐ Лечение:

● Общая тактика

● Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС

● Лечение основного заболевания печени

● Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.

● Лечение печёночной энцефалопатии

● Диета — ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение — растительному белку

● Коррекция недостатка электролитов

● Коррекция ко-агулопатии

● Свежезамороженная плазма

● Витамин К

● Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете

● Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут

● При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния.

.

❐ Осложнения

● При рецидивирующем течении — поражение базальных ядер головного мозга

● Гепаторенальный синдром

● Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания

● ДВС

● Сепсис.

.

❐ Синонимы

● Гепатаргия

● Энцефалопатия портосистемная

● Гепатоцеллюлярная недостаточность

✎ См. также: Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН — печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках