НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНАЯ

мед.

Митральная недостаточность — неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность — редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Этиология

● Врождённая недостаточность митрального клапана

● Ревматизм

● Острый инфекционный эндокардит

● Травма с отрывом хорд от митрального клапана

● ИМ с некрозом соеочковых мышц.

.

❐ Клиническая картина

● Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).

● В течение порока выделяют три периода

● Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных

● Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма

● Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.

● Изначально митральная недостаточность — порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.

● Пульс и АД не меняются.

.

❐ Диагностика

● Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз

● Аускультация

● Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха

● Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие

● Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии). Специальные исследования

● Рентгенография сердца в трёх проекциях

● Расширение левых желудочка и предсердия

● Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка

● При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами

● ЭКГ

● В 50% случаев — признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия

● У пожилых больных при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия

● Эхокардиоскопия

● Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия

● Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены

● Катетеризация сердца

● Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке

● Давление в лёгочной артерии также повышено

● При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.

.

❐ Лечение:

✎ Диета: № 10

✎ Лекарственная терапия:

● Основная цель — увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.

● Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.

● Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.

● Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.

● Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.

✎ Хирургическое лечение

● Показания к операции:

● Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам

● Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток

● Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными

● У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок

● Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства

● Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения

● При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце

● Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%. Послеоперационные осложнения

● Тромбоэмболии

● Инфекционный протезный эндокардит

● Паравальвулярные фистулы

● Тромбоз протеза

● Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение

● После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%

● После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.

.

❐ Синонимы

● Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана

● Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда МКБ. 134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190-192