НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНАЯ

мед.

Аортальная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% — в изолированном виде, а в 10,3% — в сочетании с другими пороками.

.

❐ Этиология

● Миксоматозная дегенерация

● Расслаивающая аневризма аорты

● Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана)

● Инфекционный эндокардит

● Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок)

● Травма.

Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60-75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий потребности гипертрофированного миокарда.

.

❐ Клиническая картина

● Ранние жалобы

● Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке

● Ощущение сотрясения грудной

клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.

● Поздние жалобы

● Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220-250 мм рт.ст.

● Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.

● Симптомы

● Бледность кожных покровов

● Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий)

● Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид)

● Изменение окраски ногтевого ложа — капиллярный пульс

● Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт.ст. и выше.

.

❐ Диагностика

● Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево

● Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка

● Аускультация

● 1 тон приглушен

● II тон значительно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана

● Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр — область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи

● Пульс высокий и быстрый (celer et altus)

● Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.

.

❐ Специальные исследования

● ЭКГ

● Отклонение ЭОС влево

● Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения

● Нарушения ритма сердца возникают редко

● Рентгенологическое исследование грудной клетки

● Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка

● Восходящая часть аорты расширена

● Эхокардиоскопия

● Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены

● Миокард гипертрофирован

● Створки аортального клапана не смыкаются

● В допплеровском режиме — диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек

● Катетеризация сердца с аортографией

● С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии

● Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке

● Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка

● Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови.

.

❐ Лечение:

✎ Хирургическое лечение

● Показания к операции

● Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли

● Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше

● Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения

● Послеоперационные осложнения

● Тромбоэмболии

● Инфекционный протезный эндокардит

● Паравальвулярные фистулы.

✎ Лекарственная терапия:. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности применяют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы — неблагоприятный эффект при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивидуальной реакции на пробное лечение малыми дозами. Применяют также вазодилататоры: препарат выбора — нифедипин.

✎ Синоним: Недостаточность аортального клапана См. также Аневризма аорты расслаивающая. Эндокардит инфекционный, Синдром Марфана МКБ. 135.1 Аортальная недостаточность Литература. 336: 187-189