МУКОВИСЦИДОЗ

мед.

Муковисцидбз — наследственная болезнь с распространённым поражением экзокринных желез, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом, вызвана мутацией в гене белка, обеспечивающего функцию хлоридного канала. Частота

● Северная Европа — 1:2500 новорождённых

● Кавказ -1:2 000 новорождённых

● Азия, Африка — 1:100 000 новорождённых

● Преобладающий возраст — дети младшего, среднего и старшего возраста.

✎ Этиология Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, связанное с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7 в области q31-q32.

✎ Генетические аспекты. Структура гена муковисцидоза (219700, 7q31.2, CFTR, CF, р) полностью расшифрована, Длина гена около

250000 пар оснований. Несмотря на большой размер гена, число выявленных мутаций ограничено, что свидетельствует о малом мутационном вкладе в развитие заболевания. До 70% мутаций у больных муковисцидозом в некоторых европейских популяциях составляет делеция 3 пар оснований, приводящая к потере фенилаланина в 508 положении предполагаемого продукта гена. Вклад других мутаций различен в разных популяциях и приводит к клиническому разнообразию симптоматики.

.

❐ Патогенез

● Генетический дефект каналов для ионов хлора. Нарушение транспорта хлора ведёт к нарушению транспорта для воды и дегидратации секрета

● Вязкий секрет закупоривает выводные протоки желез

● Развивается воспалительный процесс с присоединением вторичной инфекции.

.

❐ Патоморфология

● Лёгкие

● Воспаление

● Бронхоэктазы с участками фиброза

● Ателектазы

● Поджелудочная железа

● Обструкция протоков

● Замещение ацинусов фиброзной тканью

● Кисты

● Сгущение секрета

● Печень

● Обструкция секретом жёлчных путей

● Билиарный цирроз

● Кишечник

● Гипертрофия слизистых желез.

.

❐ Клиническая картина

● Задержка физического и умственного развития.

● Дегидратация с повышением температуры и присоединением инфекций.

● Увеличенная концентрация гидрокарбоната и хлорида натрия в поте.

● Респираторные нарушения

● Одышка

● Кашель

● Повторные бронхиты и пневмонии, приводящие к бронхоэктазам

● Ателектазы

● Лёгочная гипертёнзия

● Доминирующая флора

● Pseudomonas

● Staphylococcus aureus

● Назальный полипоз

● Синуситы.

● Желудочно-кишечные нарушения

● Хронические, повторные боли в животе

● Повышенный аппетит

● Мекониальный илеус

● Пролапс прямой кишки

● Синдром дистальной тонкокишечной недостаточности с развитием полигиповитаминозов

● Гастроэзофагеальный рефлюкс

● Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: вздутие живота, частый, обильный, зловонный маслянистый стул.

● Нарушения обмена веществ

● Алкалоз

● Недостаточность жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

● Сахарный диабет.

● Репродуктивная система

● Мужчины — отсутствие или дефекты придатков яичка и/или семенных пузырьков

● Женщины — ановуляторный цикл, высокая вязкость секрета влагалища.

● Опорно-двигательный аппарат

● Остеопороз

● Гипертрофическая остеоартропатия (барабанные палочки).

.

❐ Лабораторные исследования

● Повышенная концентрация натрия (выше 70 ммоль/л) и хлоридов (выше 60 ммоль/л) в потовой жидкости (тест пилокарпинового ионофореза)

● Уменьшение или отсутствие трипсина и химотрипсина в кале

● Увеличение экскреции жира в 72 часовом тесте

● Гипоальбуминемия.

Рентгенологические исследования

● Рентгенография грудной клетки

● Повышенная воздушность лёгочной ткани

● Увеличение лимфоузлов корня лёгких

● Спонтанный пневмоторакс

● Буллы

● Бронхография — бронхоэктазы.

Другие исследования

● Выделение культуры микроорганизмов (особенно — Pseudomonas) из мокроты и определение чувствительности к антибиотикам

● У новорождённых — повышенная концентрация иммунореактивного трипсина в крови

● Генетические исследования на основе на основе ПЦР для выявления мутаций гена CF.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Иммунодефицитные состояния

● Повторные пневмонии

● Бронхоэктазы

● Бесплодие

● Бронхиальная астма.

.

❐ Лечение:

● Постуральный дренаж.

● Регулярные физические упражнения.

● Диета

● Белковое питание

● Высококалорийная пища

● Витамины в двойной суточной дозе.

● Бронхолитические препараты — В2-адреномиметики в ингаляциях (сальбутамол, фенотерол).

● Муколитики

● Дорназе альфа — ежедневно ингаляционно с помощью небулайзера

● Пульмозим ингаляционно

● Ацетил-цистеин ингаляционно

● Бромгексин.

● Оксигенотерапия — при тяжёлой лёгочной недостаточности и гипоксемии. Противопоказано дыхание при непостоянном положительном давлении.

● Восполнение недостаточности панкреатических ферментов -липаза по 1500 ЕД/кг внутрь во время или сразу после еды. Большие дозы препарата могут вызвать стриктуры толстой кишки.

● Инсулин — при развитии сахарного диабета.

● Антибактериальная терапия.

● Перорально

● Цефалексин — для профилактики стафилококковой инфекции; не показан для детей грудного возраста

● Ципрофлоксацин — при обострении заболевания; следует с осторожностью применять у детей младше 10 лет.

● Ингаляционно тобрамицин — по 80 мг 3 р/сут.

● В/в. При инфекции, вызванной Pseudomonas, — тобрамицин по 10 мг/кг 1 р/сут и цефтазидим или препарат пенициллина, эффективный в отношении Pseudomonas.

● При стафилококковой инфекции — цефалотина натриевая соль или другие цефалоспорины в зависимости от чувствительности микроорганизмов. Хирургическое лечение

● Оперативное вмешательство при

мекониальной кишечной непроходимости (у новорождённых)

● При накоплении каловых масс и инвагинации у взрослых -клизмы с диатризоатом натрия или назогастральный зонд

● При рецидивирующем пневмотораксе — плеврэктомия или плев-родез

● При локальных бронхоэктазах, не поддающихся консервативному лечению, — лобэктомия

● Пересадка органов (лёгких, печени, поджелудочной железы).

.

❐ Осложнения

● Ателектазы

● Пневмоторакс

● Кровохарканье

● Правожелудочковая недостаточность

● Лёгочная гипертёнзия

● Эмфизема лёгких

● Сахарный диабет

● Кишечная непроходимость. Прогноз

● Коррелирует со степенью тяжести поражения лёгких

● Средняя выживаемость 29 лет.

.

❐ Профилактика

● В пренатальном периоде

● Медикогенетическое консультирование

● Пренатальная диагностика при последующих беременностях

● Профилактика осложнений

● Поддержание противокоре-вого и противококлюшного иммунитета

● Ежегодная противогриппозная иммунизация

● Избегать общей анестезии, предпочтительнее местная (эпидуральная и др.).

.

❐ Синонимы

● Кистозный фиброз

● Кистофиброз поджелудочной железы

● Диспория энтеробронхопанкреатическая

● Панкреофиброз

● Стеаторея панкреатическая врождённая

✎ См. также: Бронхоэктазы, Ателектаз лёгкого, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Астма бронхиальная, Цирроз печени, Пневмонии бактериальные

✎ МКБ: Е84 Кистозный фиброз

✎ Литература: Муковисцидоз от детского возраста до взрослого. Павлов ГВ, Шилко ВИ. Екатеринбург: Изд-во Урал, ун-та, 1992