ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

мед.

Гранулематоз Вёгенера (ГВ) — системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже

● лёгких, глотки и пищевода, почек.

✎ Частота: Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространённость — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов

гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты

● Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2

● Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) — аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года).

.

❐ Клиническая картина

● Поражение верхних дыхательных

путей:

● Пансинусит

● Носовые кровотечения

● Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций

● Язвенный стоматит

● Серозный отит

● Лёгочные инфильтраты:

● В 33% случаев бессимптомны

● Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем

● Поражение почек:

● Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия

● Возможен нефроти-ческий синдром

● Артериальная гипертёнзия нетипична

● Поражение глаз:

● Конъюнктивит

● Склерит

● Увеит

● Суставной синдром:

● Артралгии

● Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии)

● Миалгии

● Лихорадка у 50% пациентов

● Похудание

● Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы

● Поражение нервной системы:

● Комбинация мононевритов различной локализации

● Инсульт

● Невриты черепных нервов

● Поражение сердца (у 30% больных):

● Миокардит

● Аритмии

● Перикардит

● Коронариит. способный привести к ИМ.

.

❐ Лабораторные исследования

● Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз

● Гипергаммаглобулинемия

● Антинейтрофильные AT типичны для ГВ

● РФ в 60% случаев положителен

● Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах

● Биопсия мягких тканей — обнаружение гранулём

● Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование

● КТ придаточных пазух носа

● Рентгенологическое исследование лёгких — узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость

● Рентгенография суставов неинформативна.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый)

● Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей

● Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек)

● Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают)

● Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)

● Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)

● ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)

● Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа

● Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости

● Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов

● Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве

● Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность — 88%, специфичность — 92%.

.

❐ Лечение:

● При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном.

● При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.

● Глюкокортикоиды

● преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес

● пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес.

● Циклофосфамид (циклофосфан)

● Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно

● Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида.

● При непереносимости циклофосфамида — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед.

● Плазмаферез, гемосорбция.

● Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности

● Побочные эффекты преднизолона — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз

● При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие

● Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств

● При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.

.

❐ Осложнения

● Деструкция костей носа

● Глухота в результате стойких отитов

● Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье

● Почечная недостаточность

● Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов

● Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие

сосудистой патологии.

✎ Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой.

.

❐ Синонимы

● Гранулёма злокачественная

● Гранулематоз неинфекционный некротический

✎ См. также: Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ — гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера