ГЕСТОЗЫ

мед.

Гестоз — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов — стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы — третья по частоте причина материнской смертности:

.

❐ Факторы риска

● Эссенциальная артериальная гипертёнзия

● Заболевания почек

● Нейроциркуляторная дистония

● Сахарный диабет

● Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие)

● Ожирение

● Гестоз во время предыдущей беременности

● Ревматизм.

✎ Классификация:

● Доклиническая стадия гестоза — прегестоз

● Водянка беременных — I, II, III степени

● ОПГ-гестоз (отёки, проте-инурия, артериальная гипертёнзия — триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней

● Преэклампсия

● Эклампсия. Примечание. Все симптомы можно связывать с беременностью после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов.

✎ Диагностика прегестоза

● Патологическая прибавка массы тела

● Асимметрия АД на обеих руках (не более 10 мм рт.ст.)

● Определение добавочного АД — разница между утренним АД и АД, измеренным через 1,5-2 ч (например, во время обхода): увеличение диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более

● Измерение АД после изменения положения тела: сначала измеряют АД в положении на левом боку, затем после поворота на спину дважды — сразу же после изменения положения тела и через 5 мин после этого. При увеличении АД на 20 мм рт.ст. можно предполагать наличие прегестоза.

Водянка беременных

● I степень — отёки только нижних конечностей

● II степень — отёки нижних конечностей и кожи живота

● III степень — отёки нижних конечностей, живота и лица

● IV степень — анасарка.

Стадии ОПГ-гестоза. Существует 2 альтернативных метода оценки тяжести гестоза.

● Оценка на основании объективного состояния беременной.

● ОПГ-гестоз лёгкой степени тяжести:

● АД 130-150/

80-90 мм рт.ст.

● пульсовое давление не менее 50 мм рт.ст.

● протеинурия до 1 г/л, почасовой диурез выше 50 мл/ч

● отёки только на нижних конечностях

● количество тромбоцитов периферической крови не менее 180х109/л

● Ht 36-38%.

● ОПГ-гестоз средней степени тяжести

● АД до 170/100 мм рт.ст.

● пульсовое давление не менее 40 мм рт.ст.

● протеинурия до 3 г/л, могут быть гиалиновые цилиндры

● отёки на нижних конечностях и передней брюшной стенке, почасовой диурез не менее 40 мл/ч

● количество тромбоцитов периферической крови 150-180x109/л

● Ht39-42%.

● ОПГ-гестоз тяжёлой степени

● АД выше 170/100 мм рт.ст.

● пульсовое давление меньше 40 мм рт.ст.

● протеинурия выше 3 г/л

● общий анализ мочи — почечный эпителий и зернистые цилиндры

● генерализованные отёки, затруднённое носовое дыхание

● почасовой диурез менее 40 мл/ч

● количество тромбоцитов периферической крови 120-150x109/л

● Ht более 42%.

● Комплексный подход с учётом длительности гестоза, выраженности нарушения состояния беременной и плода. Оценка степени тяжести гестозов по Савельевой ГМ(в баллах).

● Протеинурия (г/л): отсутствует (0), 0,033-0,132 (1), 0,132-1,0 (2),

1 и выше (3).

● Отёки: отсутствуют (0); на голенях или патологическая прибавка

массы тела (1); на голенях (2); отёк голеней и др. частей тела (3).

● Систолическое АД (мм рт.ст.): до 130 (0), 130-150 (1), 150-170

(2), 170 и выше (3).

● Диастолическое АД (мм рт.ст.): до 85 (0), 85-90 (1), 90-110 (2), 110 и выше (3).

● Срок беременности, на котором диагностирован гестоз: гестоз не диагностирован (0); 36-40 нед или в родах (1); 30-35 нед (2); 24 нед (3).

● Гипотрофия плода: отсутствует (0-1); отставание на 1-2 нед (2); отставание на 3 нед и более (3).

● Фоновые заболевания: отсутствуют (0); появились до беременности (1); появились во время беременности (2); появление заболевания вне и во время беременности (3).

Итого:

● 7 баллов и меньше — лёгкая степень

● 8-11 баллов -средняя степень

● 12 баллов и более — тяжёлая степень.

✎ Лечение:. Конечная цель проводимых мероприятий -родоразрешение с наименьшим риском для женщины и плода. Тактика ведения

● Амбулаторное лечение следует проводить только при прегестозе. Рекомендации

● Сбалансированная диета, прогулки, сон не менее 9 ч/сут

● Лёгкая гимнастика, физиопрофилактические упражнения, электросон

● Фитотерапия (корень валерианы, трава пустырника, лист брусники, плоды шиповника и т.д.)

● Витамины — гендевит, аскорутин

● Компламин (ксантинола никотинат), никотиновая кислота, калия оротат

● Ультразвуковые процедуры в импульсном режиме на область почек — 7-10 сеансов.

● При появлении признаков гестоза показана госпитализаций.

● Строгий постельный режим; разрешено ходить только до туалета

● Каждый день определяют массу тела, содержание белка в моче, АД, уровень креатинина в сыворотке крови и количество тромбоцитов

● Регулярно оценивают состояние плода с помощью частого проведения бесстрессового теста, сократительного стрессового теста и УЗИ

● Диета: продукты молочно-растительного и животного происхождения; продукты употребляют отварными, умеренно недосоленными; исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды; энергетическая ценность — до 3 000 ккал/сут, количество жидкости — 1 200-1 300 мл/сут; витамины применяют в виде травяных витаминных сборов или в таблетированном виде

● Седативная терапия

● Снижение АД

● Улучшение маточно-плацентарного кровотока

● Коррекция нарушений гемостаза.

✎ Лекарственная терапия:

● Транквилизаторы, седативные средства, антигистаминные препараты.

● Для ликвидации сосудистого спазма

● Спазмолитики

● Магния сульфат — см. Гипертёнзия артериальная при беременности

● Метилдофа — 0,25 г 3-4 р/сут

● Гидралазин (апрессин), начиная с 20-40 мг/сут до 200 мг в/в (при необходимости)

● Клофелин 0,075 мг 2-4 р/сут внутрь или 0,5-1,5 мл 1%р-ра в/м или в/в в 20мл 0,9% р-ра NaCl (медленно!)

● Анаприлин, лабеталол

● Коринфар (нифедипин) 10-20 мг 3-4 р/сут или 300 мг в/в капельно

● Пентамин, бензогексоний, пирилен. Следует учесть, что при сочетании с.дроперидолом возможно резкое снижение АД, особенно опасное при сопутствующей кровопотере.

● Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения

● Ре-ополиглюкин

● Белковые препараты

● Глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 20% р-р 150 мл, новокаин 1% р-р 100 мл, инсулин 8 ЕД)

● Фенотерол 0,02 мг/кг в 200 мл 10% р-ра глюкозы.

● Коррекция нарушений гемостаза — трентал (пентоксифил-лин), компламин (ксантинола никотинат), витамин Е, аспирин (ацетилсалициловая кислота), кокарбоксилаза, фолиевая кислота.

● Фитотерапия, электросон.

● Лечение инфекции мочевых путей.

Родоразрешение

● Показания к родоразрешению

● усиление протеинурии

● нарастание артериальной гипертёнзии

● нарушения состояния плода (отрицательный результат бесстрессового теста, положительный результат сократительного стрессового теста, изменения биофизического профиля)

● продолжительность гестоза лёгкой степени тяжести более 2 нед, средней степени — более 5-7 дней.

● Ведение родов через естественные родовые пути

● Обязательно обезболивание родов промедолом, спазмолитиками в сочетании с антигистаминными средствами, новокаином, эпидуральной анестезией

● Раннее вскрытие плодного пузыря

● Применение окситоцина, простагландинов с целью регуляции родовой деятельности

● Продолжение терапии гестоза

● В конце I периода родов и в потугах показана управляемая гипотёнзия

● Выключение потуг при тяжёлом гестозе

● Профилактика гипоксии плода

● Профилактика гипотонического кровотечения.

● Отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) — важный показатель зрелости плода. Желательно пролонгирование беременности до тех пор, пока отношение Л/С не станет больше 2, но это может оказаться невозможным при прогрессировании артериальной гипертёнзии. Однако отношение Л/С может достичь достаточного уровня раньше, чем обычно, т.к. любое стрессовое воздействие ускоряет созревание лёгких плода.

● Кесарево сечение — метод родоразрешения при неподготовленной шейке матки (например, при недоношенной беременности).

● Послеродовой период. Обычно после родов наступает быстрое улучшение состояния пациентки, хотя изредка возможно временное ухудшение.

● Эклампсия может развиться в любой момент в течение первых 48 ч после родов.

● Сульфат магния (до или во время родов введение не рекомендуют, т.к. возможно возникновение слабости родовой деятельности), назначают после родов.

● Гипотензивная терапия (например, гидралазин, апрессин) — прерывистые курсы при диастолическом АД 110 мм рт.ст. или выше.

✎ Синоним: Поздний токсикоз беременных

✎ См. также: Гипертёнзия артериальная при беременности, Преэклампсия. Эклампсия

✎ Сокращения:

● ОПГ (от: отёк, протеинурия, гипертёнзия артериальная)

● Л/С — отношение лецитина к сфингомиелину МКБ. 010-О16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде Примечание

● Причины материнской смертности

● Аборты, начатые или начавшиеся вне лечебного учреждения, или аборты неустановленной этиологии — 21,5%

● Кровотечение во время беременности и родов — 14,1 %

● Гестоз — 11,4 %

● Внематочная беременность

● 9,2%

● Сепсис во время родовт или в послеродовом периоде -4,6%

● Медицинский аборт — 2,7%

● Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода — 36,5%.