ВАКЦИНАЦИЯ

мед.

Вакцинация (активная иммунопрофилактика) — комплекс мероприятий, направленных на формирование противоинфекци-онного иммунитета с помощью введения в организм человека Аг возбудителей инфекционных болезней. Вакцинация признана ВОЗ идеальной методикой профилактики заболеваний человека. Высокая эффективность, простота выполнения, возможность широкого охвата вакцинируемых лиц с целью массового предупреждения заболевания вывели активную иммунопрофилактику в большинстве стран мира в разряд государственных приоритетов. Комплекс мероприятий по вакцинации включает отбор лиц, подлежащих вакцинации, выбор вакцинного препарата и определение схемы его использования, а также (при необходимости) контроль эффективности, купирование возможных патологических реакций и осложнений.

Вакцинные препараты и их использование

● Препараты активной иммунопрофилактики

● Живые вакцины — аттенуированные штаммы возбудителей (вирусы и бактерии)

● Убитые вакцины — антигенный материал, изготовленный из убитых возбудителей инфекционных заболеваний

● Генноинженерные вакцины — антигенный материал возбудителей, полученный с использованием методов генной инженерии; содержит только высоко иммуногенные компоненты, способствующие формированию защитного иммунитета

● Химические вакцины — вакцины, полученные при химической обработке полного антигенного комплекса возбудителей

● Анатоксины — лишённые токсических свойств антигенные материалы токсинов возбудителей инфекционных заболеваний.

● Различные комбинации вакцин и анатоксинов в составе одного препарата (ассоциированные вакцины) используют для создания иммунитета одновременно против нескольких инфекций.

● Введение вакцин в организм проводят

● Парентерально (внутримышечно, подкожно, внутрикожно и накожно [скарификацией])

● Внутрь (per os)

● Аппликацией на слизистую оболочку носа.

● Большинство вакцин может быть использовано для экстренной постэкспозиционной профилактики инфекционных заболеваний (предупреждение заболевания у лиц, контактировавших с больным).

● На введение вакцины в организм развивается реакция. Она включает как формирование защитного иммунитета, так и ряд соматических проявлений, часто регистрируемых в поствакцинальном периоде

● Кратковременное повышение температуры тела до субферильных значений, непродолжительное недомогание, незначительная гиперемия в месте инъекции препарата; расценивают как возможную (условно нормальную) реакцию на вакцинацию

● Тяжёлые сосудистые, неврологические изменения, анафилактический шок (всегда рассматривают как патологию поствакцинального периода) -противопоказание для последующей вакцинации данным препаратом.

Календарь вакцинации

● На территории Российской Федерации к обязательному исполнению всеми государственными и частными учреждениями лечебно-профилактической сети принят следующий календарь вакцинации (Приложение к приказу МЗ РФ №375 от 18.12.97, см. табл. 1 в приложении 6: Вакцинация).

● Вакцинацию проводят строго в сроки, установленные календарём, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускают одновременное проведение и других прививок отдельными шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал — 4 нед.

● Интервалы между введением вакцины- при нарушении схемы иммунизации

● После законченной вакцинации против дифтерии и первичной ревакцинацией должно пройти не менее 1 года; интервал между первой и второй ревакцинациями — не менее 4 лет; между второй и третьей — не менее 5 лет; интервал между последующими ревакцинациями должен быть не менее 10 лет

● Минимальный интервал после законченной вакцинации против полиомиелита и ревакцинациями должен быть не менее 6 мес

● Детей до 6 лет, вакцинированных против кори, эпидемического паротита и

краснухи позже установленного календарём срока, следует ревакцинировать против этих инфекций в 6-летнем возрасте (т.е. в соответствии с календарными сроками).

● Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день вакцинации против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями.

● Введение Y-глобулинов проводят в соответствии с инструкциями по их применению.

● Вакцинацию против вирусного гепатита В осуществляют отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке. Первую схему применяют к детям, рождённым матерями-носителями вируса гепатита В; вторая соответственно, при отсутствии инфицирования матери (см. табл. 2 в приложении 6: Вакцинация)

● Примечание: Плановую вакцинацию откладывают до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжёлых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу же после нормализации температуры тела

● Сильная реакция — температура тела выше 40 °С, в месте введения вакцины отёк, гиперемия более 8 см в диаметре, анафилактический шок.

● Вакцинации по эпидемиологическим показаниям (см. табл. 3 в приложении 6: Вакцинация).

Основные положения об организации и проведении вакцинации

● Вакцинацию проводят в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

● Ответственные за организацию и проведение профилактической вакцинации — руководитель медицинского учреждения и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, проводящие вакцинацию.

● Для проведения вакцинации на территории Российской Федерации используют препараты, зарегистрированные в РФ и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов — ГИСК им. ЛА Тарасевича.

● Транспортировку, хранение и использование вакцин осуществляют с соблюдением требований холодовой цепи (последовательная серия мероприятий, рекомендованных ВОЗ, которая обеспечивает надлежащую температуру вакцины во время транспортирования и хранения на всём пути от производителя до введения человеку).

● Для обеспечения своевременного проведения вакцинации медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих вакцинации (родителей детей или лиц, их заменяющих), в день, определённый для проведения манипуляции; в детском учреждении — предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической вакцинации.

● Перед введением вакцины проводят медицинский осмотр для исключения острого заболевания. В медицинскую документацию врач (фельдшер) заносит соответствующую запись о введении вакцины.

● Вакцинацию осуществляют в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к её проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.

● Вакцинацию проводят в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений, медицинских кабинетах учебных учреждений, здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиеничес-ких требований. В определённых ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении вакцинации на дому или по месту работы.

● Помещение, где проводят вакцинацию, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и (или) медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, ёмкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете необходимо иметь инструкции по применению всех препаратов, используемых для проведения вакцинации.

● Категорически запрещено проведение вакцинации в перевязочных.

● Вакцину вводят отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами).

● Вакцинацию против туберкулёза и туберкулинодиагностику рекомендуют проводить в отдельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины и туберкулина, используют отдельный шкаф. Запрещено применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения вакцинации против туберкулёза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребёнку не проводят.

● Вакцинацию проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок, а также приёмам неотложной помощи в случае развития тяжёлых поствакцинальных реакций и осложнений.

● Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения вакцинации с обязательной сертификацией проводят территориальные органы управления здравоохранением не реже 1 р/год.

● После проведения вакцинации необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение срока, определённого инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.

● Запись о проведённой вакцинации заносят в рабочий журнал прививочного кабинета, историю развития ребёнка (форма № 112-у), карту профилактических прививок (форма № 063-у), медицинскую карту ребёнка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учебное учреждение (форма № 026-у), в сертификат о профилактических прививках. При этом указывают необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносят оригинальное наименование препарата на русском языке. Внесённые в сертификат данные заверяют подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой.

● В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.

● При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо,

занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (форма 58) в территориальный центр Госсанэпиднадзора.

● Факт отказа от вакцинации с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляют в упомянутых медицинских документах; документ должен быть подписан как гражданином, так и медицинским работником.

✎ Противопоказания. См. таблицы 4 и 5 в приложении 6: Вакцинация.

✎ Литература: 129: 314

витилиго

Витилиго (vitiligo) — идиопатическая дисхромия кожи, характеризующаяся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров и очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации; пятна обнаруживают тенденцию к периферическому росту. Частота. 1-2/100 населения.

✎ Классификация:

● По распространённости процесса

● Генерализованная форма (тип А) — 75% случаев; выделяют акроцефальную, вульгарную и универсальную формы

● Локализованная форма (тип В) — остальные 25% случаев; различают фокальную, сегментарную и слизистую формы

● Витилиго розовое (vitiligo rosea, эритема превитилигинозная, Милиана розовое витилиго) — развитию депигментации предшествует преходящая эритема с зудом и последующим шелушением

● Витилиго сетчатое (vitiligo reticularis) — в очагах депигментации (чаще кожи половых органов) видны пигментированные точки, образующие сетку

● Витилиго точечное (vitiligopunctata) -мелкие пятна и выраженная гиперпигментация окружающей кожи. Генетические аспекты. Витилиго семейное (193200, р). Факторы риска

● Заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции (например, заболевания щитовидной железы наблюдают у 30% больных с витилиго)

● Аутоиммунные расстройства

● Дисфункции нервной системы и эмоциональный стресс

● Хронические воспалительные заболевания

● Интоксикации

● Солнечные ожоги.

.

❐ Клиническая картина

● На коже появляются множественные или единичные депигментйрованные (цвета слоновой кости) пятнистые высыпания, склонные к периферическому росту. По периферии отмечают сгущение пигмента, что способствует более резкому контрасту депигментированных высыпаний и здоровой кожи. Постепенно высыпания распространяются, и у некоторых больных большие участки кожи становятся белоснежными

● Витилиго может располагаться на любых участках кожного покрова (кроме кожи ладоней и подошв) и слизистых оболочках

● Волосы на витилигинозных пятнах также обесцвечиваются; у 35% пациентов возникает преждевременная седина

● Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако 10% больных отмечают зуд.

✎ Возрастные особенности

● В 50% случаев заболевание начинается в возрасте 10-30 лет

● У детей обычно развиваются локализованные формы витилиго, часто на фоне аутоиммунных и эндокринных заболеваний; плохо поддаётся лечению

● У пожилых людей заболевание, как правило, не развивается.

.

❐ Методы исследования

● Биопсия

● Полное отсутствие меланоци-тов в биоптатах кожи из депигментированной зоны, в дерме отмечают набухание и гомогенизацию отдельных коллагеновых волокон

● По краям депигментированной зоны на ранней стадии — воспалительная реакция, в более поздние сроки — небольшое количество лимфоцитов и увеличение числа меланоцитов большого размера с аномальными меланосомами

● Осмотр в лучах лампы Вуда позволяет рассмотреть более детально депигментйрованные участки, особенно у лиц с бледной кожей

● Для исключения трихофитии проводят микроскопические исследования соскоба кожи.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Атонический дерматит

● Альбинизм

● Лепра

● Нейрофиброматоз

● Трихофития

● Гипертиреоидизм

● Лейкодерма при сифилисе

● Опухолевая регрессия злокачественной меланомы.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Лекарственная терапия; витамины в сочетании с микроэлементами (медь, цинк)

● PUVA-терапия (облучение длинноволновыми УФ-лучами), лазеротерапия

● PUVA-тера-пию проводят периодически в течение 1-2 лет

● Общий анализ крови, функциональные пробы печени, определение титра антинуклеарных AT раз в полгода

● При симптоматическом витилиго — лечение основного заболевания

● С косметическими целями возможно дегшгментирование нормальной кожи мазью с гидрохиноном ( " Беноквин " )

● Исключение прямого солнечного облучения, использование солнцезащитных кремов

● Диета, богатая витаминами и микроэлементами. Лекарственная терапия

● Локализованная форма (тип В)

● Кортикостероидные мази умеренной активности — смазывание поражённых участков кожи ежедневно в течение 3-4 мес.

● При отсутствии эффекта:

● кортикостероидные мази высокой активности ежедневно в течение 2 мес (например, мазь с клобетазола пропионатом); курс можно повторить через 1-4 мес Фили фотосенсибилизирующие препараты, содержащие псорален (фурокумарины) местно, в виде 1 % р-ра с последующим (через 90 мин) облучением очагов поражения длинноволновыми УФ-лучами (PUVA-терапия).

● Генерализованная форма (тип А)

● Глюкокортикоиды внутрь (например, бетаметазон по 5 мг/сут в течение 2 дней, затем перерыв до конца недели). Этот режим приёма препарата в течение 2-4 мес обеспечивает высокую эффективность и практически полное отсутствие побочных эффектов.

● Триметилпсорален или 8-метоксипсорален внутрь перед облучением длинноволновыми УФ-лучами.

● Противопоказания.

● Псоралены

● Абсолютные противопоказания: индивидуальная непереносимость, некоторые заболевания (например, СКВ, альбинизм, порфирия, плоскоклеточная карцинома, меланома)

● Относительные противопоказания: заболевания сердца, нарушение функции печени, беременность.

● ПУВА-терапия противопоказана детям до 12 лет из-за незрелости хрусталика.

.

❐ Осложнения

● Солнечные ожоги и фототоксические реакции различной тяжести при лечении псораленами и проведении ПУВА-терапии

● При применении глюкокортикоидов местно (особенно на кожу лица) возможны атрофия кожи и телеангиэктазии

● Псоралены при местном применении могут вызвать сильные ожоги. Опасность частично снижает предварительное разведение в соотношении 1:10 или 1:50

● При применении депигментирующих и косметических средств может развиться контактный дерматит.

✎ Течение и прогноз: У 20% больных лечение совершенно неэффективно, особенно при. большой продолжительности заболевания. Спонтанная репигментация наступает в 5% случаев.

.

❐ Синонимы

● Гипомеланоз

● Депигментация очаговая

● Кожа пегая См. также рис. 3-4 МКБ. L80 Витилиго