НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ
мед.
Сердечная недостаточность (СН) — нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.
✎ Классификация:
● По происхождению
● Перегрузка давлением
● Перегрузка объёмом
● Первичная миокардиальная недостаточность
● По сердечному циклу
● Систолическая недостаточность
● Диасто-лическая недостаточность
● Смешанная недостаточность
● По клиническому течению
● Преимущественно левожелудочковая
● Преимущественно правожелудочковая
● Тотальная
● Гиперкинетическая
● Кол-лаптоидная
● С сохранённым синусовым ритмом
● Брадикардическая
● По стадиям
● I — начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке
● НА — нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)
● НБ — глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения
● III — дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология
● Снижение сократительной способности миокарда
● ИМ
● Постинфарктный кардиосклероз
● Гипертиреоз
● Гипотиреоз
● Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)
● Врождённые и приобретённые пороки сердца
● Артериальная гипертёнзия
● Кардиомиопатии
● Лёгочное сердце
● Увеличенная посленагрузка — сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)
● Изменения преднагрузки — степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой
● Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)
● Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).
● Нарушения сердечного ритма.
.
❐ Факторы риска
● Отказ больного от фармакотерапии
● Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём
● Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей
● Избыточная масса тела
● Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология
● Острая СН
● Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости
● Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды
● Хроническая СН
● Отложение гемосидерина в лёгких
● Мускатная печень и центрилобулярные
некрозы
● Иногда — геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов.
.
❐ Клиническая картина
● Одышка — наиболее частый симптом
● Ортопноэ — одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя
● Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) — выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия
● .
● Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)
● Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)
● Увеличение размеров сердца
● Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)
● Набухание шейных вен
● Асцит
● Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области — частый симптом правожелудочковой или тотальной СН
● Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна
● Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности.
.
❐ Лабораторные исследования
● Лёгкая и умеренная СН
● Респираторный алкалоз
● Умеренная азотемия
● Уменьшение СОЭ
● Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)
● Тяжёлая степень СН
● Повышение уровня креатинина
● Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования
● ЭКГ — признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.
● Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.
● Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров — 20-25 мм рт.ст.)
● Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)
● Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)
● Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).
● Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)
● Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки
● Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты
● Транссудат в плевральных синусах.
● Эхокардиография — выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.
● Радионуклидная вентрикулография.
● Катетеризация полостей сердца — наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов).
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Нефротический синдром — наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии
● Цирроз печени
● Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.
.
❐ Лечение:
Общие рекомендации
● Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов
● Снижение массы тела при её избытке
● Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания
● Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание.
Тактика ведения
● При СН лёгкой степени — амбулаторное ведение
● При тяжёлой СН — госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода
● Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)
● Показания к симптоматической терапии
● Невозможность проведения этиотропной терапии
● Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования
● Отказ пациента от хирургического вмешательства
● Оксигенация — ингаляции кислорода
● Обязательное удаление транссудата из серозных полостей
● Принципы лекарственной терапии
● Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)
● Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)
● Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)
● Лечение аритмий
● Профилактика тромбоэмболии.
✎ Лекарственная терапия:
● Препараты выбора
● СГ, например дигоксин, — при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.
● Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.
● Поддерживающие дозы — 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.
● Диуретические средства
● Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.
● Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях — 0,04-0,08 г в/в.
● Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.
● Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
● Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
● Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].
● Меры предосторожности
● Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией
● При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации
● СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.
● Альтернативные препараты
● Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).
● Амринон в/в при острой СН.
● Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.
● Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
● Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды.
Острая сердечная недостаточность
Отёк лёгких
● Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.
● Наркотические анальгетики — морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).
● Глюкокортикоиды — например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.
● Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.
● Наркотические анальгетики и нейролептики
● Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра
● Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)
● Таламонал.
● Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.
● Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких
● Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.
● Усиление сократимости миокарда
● Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек — 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге — 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)
● При отсутствии признаков
ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.
● Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
● Кислородотерапия
● Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)
● При ацидозе — натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.
● Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции
● Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце
● При отсутствии ИМ — эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)
● Глюкокортикоиды.
Кардиогенный шок
● Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)
● Улучшение центральной и периферической гемодинамики
● Допамин, добутамин
● При гиповолемии — 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии — атропине/в
● Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений
● Борьба с отёком лёгких
● Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
● Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)
● Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна).
Хроническая сердечная недостаточность
● При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.
● При СН лёгкой и умеренной степеней
● Ингибиторы АПФ
● Диуретики
● Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми
● При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, — сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них
● СГ
● Дополнительно при АГ — празозин, при ИБС — нитраты.
● При тяжёлой СН — сочетание диуретиков с ингибиторами
АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.
● При дилатационной кардиомиопатии
● Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия
● Ингибиторы АПФ
● В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)
● Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)
● Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)
● Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).
● При выраженной артериальной гипотёнзии — сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД — малые дозы ингибиторов АПФ.
● При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД — фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.
● При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда
● Диуретики
● Ингибиторы АПФ
● Блокато-ры кальциевых каналов
● B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)
● Нитраты
● Не показаны СГ
● При начальных признаках СН
● Малые дозы диуретиков
● При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы
● При тяжёлой СН
● Диуретики
● Нитраты
● При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
● B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем
● Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)
● Антиаритмические препараты (дизопирамид).
✎ Хирургическое лечение
● Операции на клапанах сердца
● Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия — неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года
● Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)
● Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)
● Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек.
.
❐ Наблюдение
● Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина
● После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед.
✎ Осложнения
● Электролитные нарушения
● Предсердные и желудочковые аритмии
● Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах
● Белковая энтеропатия
● Интоксикация СГ. Течение и прогноз
● Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины
● Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности
● Дети: СН обычно связана с ВПС
● Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС.
✎ См. также: Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое
✎ Сокращения:
● СН — сердечная недостаточность
● СГ — сердечные гликозиды
✎ МКБ: 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7
Справочник-путеводитель практикующего врача