КРАПИВНИЦА
мед.
Крапивница — заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей. Этиология
● Аллергены
● Пищевые, в т.ч. добавки
● Лекарственные
● Яд жалящих насекомых
● Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены
● Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов
● Аспирин и другие НПВС
● Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
● Плазмоза-менители (р-ры декстрана)
● Местноанестезирующие средства
● Ингибиторы АПФ
● Кодеин
● Тубокурарин
● Морфин
● Тиопентал
● Трансфузионные реакции
● Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.)
● Эмоциональный стресс
● Заболевания, при которых крапивница — один из синдромов
● Инфекции — вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы
● Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит)
● Сывороточная болезнь
● Криотлобулинемии
● Мастоцитоз
● Неопластические процессы
● Гипер- и гипотиреоз. Патогенез
● Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов
● Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента — анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. Классификация
● В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы.
● Иммунологическая крапивница
● IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов)
● Комлементзависимая. Причины — наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания
● Контактная. Причина — контактные аллергены.
● Неиммунологическая крапивница
● Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки])
● Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.)
● Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка).
● По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу.
● Острая крапивница
● Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов
● Проходит через несколько часов
● Может протекать в виде единичного эпизода.
● Хроническая крапивница
● Персистирует >6 нед
● Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями
● Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной.
● Клинические формы крапивницы
● Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина).
● Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа.
● Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи.
● термографическая (механическая) — линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения.
● Солнечная крапивница — результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции.
● Крапивница от воздействия давления — возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.).
● Аквагенная крапивница — редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре.
● Идиопатическая крапивница — причина неясна.
.
❐ Клиническая картина
● Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами
● Быстрое начало (обычно с сильного зуда)
● Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком
● Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера
● Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики)
● Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная.
.
❐ Диагностика
● При реакции на приём пищи или ЛС — элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами
● Ингаляционные аллергены — кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT)
● Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.)
● Провокационные пробы
● Холодовая крапивница — холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин
● Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl)
● Солнечная — проводят инсоляцию определённой длины волны
● Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч
● Аквагенная — применяют водопроводную воду различной температуры
● Инфекционная — бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз
● Аутоиммунная — антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. Дифференциальный диагноз
● Многоформная эритема
● Масто-цитоз
● Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы)
● Герпес
● Герпе-тиформный дерматит.
✎ Лекарственная терапия:
● Препараты выбора — антигистаминные средства.
● При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет — дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч
● Детям до 6 лет — димедрол 5 мг/кг/сут.
● При хронической крапивнице
● Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней
● Лоратидин 10 мг 1 р/сут
● Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут
● Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером)
● Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям — 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч).
● Альтернативные препараты
● Доксепин — ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами
● При хронической крапивнице — блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов
● В тяжёлых, резидентных к терапии случаях — глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы).
✎ Противопоказания
● Антигистаминные препараты — при беременности, лактации; Ципрогептадин — также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам.
✎ Меры предосторожности
● Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие
● Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин
● Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС.
Осложнение — тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия).
✎ Течение и прогноз: Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма — улучшение у 30% больных).
✎ См. также: Анафилаксия, Отёк ангионевротический
✎ МКБ: L50 Крапивница
Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка
(отёка Кешке) одни и те же — локализованная анафилактическая
реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов
дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).
Справочник-путеводитель практикующего врача