ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
мед.
Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое.
Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ. Этиология
● Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)
● Отравление растениями, содержащими СГ. Факторы риска
● Гипоксия
● Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)
● Гипер-кальциемия
● Гипомагниемия
● ИМ
● Постинфарктный кардиосклероз
● Перенесённые в прошлом операции на сердце
● Печёночная или почечная недостаточность
● Гемодиализ.
.
❐ Клиническая картина
● Симптомы нарушения ритма:
● брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)
● тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии
● мерцательная аритмия.
● Симптомы нарушения функций ЖКТ:
● анорексия
● боли в животе
● тошнота, рвота
● диарея.
● Симптомы нарушения функций ЦНС:
● головная боль
● головокружение
● ночные кошмары
● депрессия
● галлюцинации
● делирий
● снижение остроты зрения
● нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)
● слепота.
ЭКГ-признаки
● Депрессия сегмента S-T
● Удлинение интервала P-Q >0,20 с
● Снижение, инверсия зубца Т
● Укорочение интервала Q-T
● Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:
● синусовая брадикардия
● экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)
● ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения
● пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла
● трепетание предсердий
● АВ блокада типа Венкебаха
● блокада ножек пучка Киса
● предсердная тахикардия с АВ блокадой
● двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования
● Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)
● Гипокалиемия.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Режим — стационарный с ограничением физической активности
● Отмена препаратов наперстянки
● Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)
● Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков
● Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса).
✎ Лекарственная терапия:
● При брадикардии — атропин.
● При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
● При желудочковых аритмиях.
● Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.
● Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.
● Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
● Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.
● Коррекция ацидоза.
● При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд.
Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
.
❐ Наблюдение
● Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови
● Контроль за функциями почек. Профилактика
● Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ
● Контроль за концентрацией калия в плазме крови.
✎ Сокращения: СГ — сердечные гликозиды
✎ МКБ: Т46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами
аналогичного действия
✎ Примечание: Тахикардия желудочковая двунаправленная — желудочковая тахикардия, при которой комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны.
Справочник-путеводитель практикующего врача