ИНСУЛЬТ ИШЕМИЧЕСКИЙ
мед.
Ишемический инсульт — инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.
✎ Этиология. В основе — тромбоз и эмболия
● Кардиогенный эмбол. Самая частая причина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий
● Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана
● Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах
● Атеросклероз аорты и сонных артерий
● Злоупотребление наркотическими препаратами
● Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови
● Васкулиты
● Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией
● Нарушение метаболизма гомоцистеина
● Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).
✎ Клиническая картина. В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более 1 нед).
● При эмболиях неврологические расстройства обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.
● При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.
● Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).
● Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
● Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контралатерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.
● Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.
● Признаки кардиогенного эмболического инсульта
● Острое начало
● Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии
● Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия
● Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт
● Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.
Методы исследования — см. Инсульт.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -сроки начала лечения
● Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ
● Инфузионная терапия
● Введение глюкокортикоидов может быть опасным
● Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности
● Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра
● Тромболитические средства
● Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания
● Как можно раньше необходимо начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия
● Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних сроках ишемического инсульта.
● Антикоагулянты
● Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии
● Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).
● Антиагреганты
● Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
● Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут
● Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут
● Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.
● Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.
● Симптоматическая терапия.
✎ Хирургическое лечение. Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.
✎ Прогноз
● 20% пациентов погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом
● Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической
дезориентации, афазии и стволовых нарушений
● Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области
● Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз
● Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта МКБ. 163 Инфаркт мозга
Справочник-путеводитель практикующего врача