ГИПЕРТИРЕОЗ
мед.
Гипертиреоз — синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.
.
❐ Этиология
● Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза
● Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц
● Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз
● Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов
● Редкие причины гипертиреоза:
● Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом — сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)
● Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)
● Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).
.
❐ Патогенез
● Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен
● Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
● Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин
● Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска
● Отягощённый семейный анамнез
● Женский пол
● Аутоиммунные заболевания.
.
❐ Клиническая картина
● Изменения метаболизма
● Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи
● Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования
● Нередко — обратимая гипергликемия.
● Увеличение щитовидной железы
● При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум
● При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы
● I — железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек
● II — железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли
● III — железа визуализируется при осмотре
● IV — визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи
● V — зоб гигантских размеров.
● Сердечно-сосудистые эффекты:
● ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота
● Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий
● Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)
● Симптомы хронической сердечной недостаточности.
● Симптомы со стороны ЖКТ
● Повышенный аппетит
● Запоры или диарея
● Приступы болей в животе
● Возможна рвота
● В тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
● Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.
● Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
● Расстройства половой сферы
● У женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)
● У мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.
● Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
● Офтальмопатия — аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей
● Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза
● Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц
● Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
● Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) — одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.
Лабораторная диагностика
● Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3
● Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)
● Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)
● Гипохолестеринемия
● Умеренная гипергликемия.
Препараты, влияющие на результаты
● Андрогены
● Эстрогены
● Гепарин
● Соединения, содержащие йод
● Фенитоин (дифенин)
● Рифампин
● Салицилаты.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Ревматический миокардит
● Туберкулёзная интоксикация.
.
❐ Лечение:
✎ Диета:. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия Препараты выбора
● Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).
● Метимазол (мерказолил) — 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).
● Пропилтиоурацил (пропицил) — взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.
● Метимазол (мерказолил) — взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.
● Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более
● Мерказолил — взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно
● Пропилтиоурацил — взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).
● Лечение тиреотоксического криза (с. 413).
● Дополнительные препараты
● Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет
● Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов — снижения тахикардии и АД).
● Противопоказания
● Радиоактивный йод — беременность, кормление грудью, детский возраст
● Пропранолол — сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.
● Меры предосторожности
● Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови
● При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития
● При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.
● Лекарственное взаимодействие
● Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов
● Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов
● По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин)
500 мг внутрь 4 р/сут.
✎ Хирургическое лечение. Метод выбора — двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше)
● Показания
● Увеличение щитовидной железы IV-V степени
● Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка
● Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты
● Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)
● Преимущества операции
● Быстрый эффект
● Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью
● Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения
● Недостатки операции
● Больного необходимо госпитализировать
● Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.
.
❐ Наблюдение
● Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год
● Общий анализ крови и функциональные пробы печени
● После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии — ежегодно.
.
❐ Осложнения
● Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии
● Поражение сердца в пожилом возрасте.
Беременность
● Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов
● Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов
● Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.
✎ Синоним: Гипертиреоидизм
✎ См. также: Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический МКБ. Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз)
Примечания
● В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе
● Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.
Справочник-путеводитель практикующего врача