БОЛЕЗНЬ ОЖОГОВАЯ
мед.
Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного — 20%.
Периоды ожоговой болезни
● Ожоговый шок — первые двое суток
● Острая ожоговая токсемия — от 4 до 10-15 сут
● Септикотоксемия — до конца 3-5 нед
● Реконвалесценция.
Ожоговый шок
● Степени тяжести ожогового шока:
● I степень — лёгкая
● При поверхностных ожогах, занимаю • щих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%)
● Температура тела субфебрильная
● Пульс — 90-100/мин
● АД нормальное
● Диурез — периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы
● Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут,
● II степень — средней тяжести
● При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%)
● Температура тела субфебрильная или нормальная
● Пульс
- 100-130/мин
● АД — лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст.
● Диурез — стойкая олигурия. Суточный диурез — 400-600 мл
● Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога.
● III степень — тяжёлая
● При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%)
● Температура тела нормальная, часто понижена
● Пульс
- более 130/мин
● АД — продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст.
● Диурез — олигоанурия. Суточный объём — менее 400 мл
● Большинство пострадавших погибают.
● IV степень — крайне тяжёлая
● Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более)
● Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные — в ближайшие дни.
● Патогенез
● Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
● Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С.
● В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие;
● Расстройства микроциркуляции
● Расстройства регионарного и центрального кровообращения
● Нарушение водно-солевого баланса
● Нарушение КЩР.
● Клиническая картина
● Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей
● Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью
● Спутанное сознание
● Расстройства терморегуляции:
● Гипотермия
● Озноб
● Мышечная дрожь
● Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой — более 2 °С
● Цианоз кожи, не повреждённой ожогом
● Жажда
● Икота
● Неукротимая рвота
● Парез ЖКТ
● Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин
● В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД
● Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки)
● Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью.
● Лабораторные исследования
● При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи
● Протеинурия
● Гемоконцентрация:
● Содержание Нb повышается до 112 г/л
● Ш возрастает до 60%
● Лейкоцитоз до 20-24х109/л
● Гипопротеинемия
● Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л
● Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному
● Снижение ЦВД.
Острая ожоговая токсемия
● Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран.
● Патогенез
● Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации
● Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами
● Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность.
● Клиническая картина
● Лихорадка
● Изменения нервно-психической деятельности — нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации
● Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД
● Изменения ЖКТ — боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы
● Токсический гепатит
● Изменения органов дыхания — пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких
● Рано образуются пролежни
● Полиурия.
● Лабораторные исследования
● Относительная плотность мочи уменьшается
● Протеинурия
● Микрогематурия
● Гемоконцен-трация сменяется анемией — снижаются Ht, количество эритроцитов
● Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л
● Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Ожоговая септикотоксемия
● Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники.
● Патогенез
● Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений
● При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны:
● со значительной потерей белка через раны
● с деятельностью микрофлоры
● с всасыванием токсических продуктов распада.
● Клиническая картина
● Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес
● Значительное гнойное отделяемое из раны
● Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом
● Эпителизация приостанавливается
● Образовавшийся эпителий частично или
полностью дизируется
● Вялость
● Бессонница
● Отсутствие аппетита
● Ожоговое истощение:
● Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной
● Общая ареактивность
● Атрофия мышц
● Тугоподвижность суставов
● Усиление кровоточивости
● Полиурия
● Пролежни
● Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис.
● Лабораторные исследования
● Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже
● Билирубинемия
● Снижение относительной плотности мочи
● Протеинурия
● В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы.
.
❐ Лечение:
✎ Лечение ожогового шока
● Согревание пострадавшего
● Укрывание одеялами
● Помещение под каркас
● Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию.
● Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления.
● Правило трёх катетеров
● Первый — в нос для инсуффля-ции кислорода
● Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза
● Третий — в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии.
● Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте).
● Введение газоотводной трубки (при метеоризме).
● Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами
● Анальгин 2 мл 50% р-ра
● Промедол 1-2 мл 2% р-ра
● Дроперидол 0,5 мг/кг
● Димедрол 1 мл. 1% р-ра
● Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра.
● Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей
● Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела
● Футлярная при изолированных ожогах конечностей.
● Инфузионно-трансфузионная терапия — основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза
● Натив-ные коллоиды
● Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы)
● Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы)
● Протеин
● Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога)
● Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс
● Осмотические диуретики:
● Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут
● Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в
● Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в
● Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в
● Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы
● Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного
● Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке — 2:1:1.
● Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут,
● Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра.
● Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут — по показаниям.
✎ Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии
● Дезинтоксикационная терапия
● Гемодез 100-400 мл в/в
● Реополиглюкин 400-800 мл в/в
● Р-р Рйнгера
● Лактасол.
● Профилактика и лечение нарушений обмена
● Альбумин 100-200 мл в/в
● Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед
● Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопеп-тид
● Витамины — никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота.
● Антибиотикотерапия.
● Анаболические вещества
● Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой
● Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой
● Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед
● Нестероидные — калия оротат.
● Стимуляторы регенерации
● Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут
после еды
● Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов
● Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят
● Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков
● При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия.
✎ См. также:. Ожоги. Недостаточность почечная острая, Синдром
длительного раздавливания
МКБ Т20-Т32 Термические и химические ожоги
Справочник-путеводитель практикующего врача