АНОМАЛИИ РЕФРАКЦИИ
мед.
● Рефракция глаза — характеристика преломляющей силы оптической системы глаза, находящейся в состоянии покоя аккомодации, определяемая по положению заднего главного фокуса относительно сетчатки, выраженная в условных единицах -диоптриях (дптр). За одну диоптрию принимают оптическую силу линзы с фокусным расстоянием 1 м. Виды рефракции
● Физическая рефракция — преломляющая сила оптической системы глаза (независимо от положения её главного фокуса по отношению к сетчатке). Нормальная рефракция глаза взрослого — 60 дптр, новорождённого — 80 дптр.
● Клиническая рефракция — способность оптической системы глаза фокусировать изображение на сетчатке
● Эмметропия (соразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза на сетчатке
● Аметропия (несоразмерная клиническая рефракция) — параллельные световые лучи фокусируются оптической системой глаза не на сетчатке, а позади или впереди неё. Близорукость, или миопия (сильная клиническая рефракция), — фокусировка изображения впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением глазного яблока. Классификация: слабая (до 3 дптр), средняя (3-6 дптр), сильная (>6 дптр). Дальнозоркость, или гиперметропия (слабая клиническая рефракция), -фокусировка изображения позади сетчатки. Обусловлена либо ослаблением преломляющей силы оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока. Разновидностью гиперметропии считают пресбиопию — ухудшение способности хрусталика изменять свою кривизну, обусловленное возрастными изменениями. У новорождённых отмечают физиологическую гиперметропию. Астигматизм -различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлена различиями в кривизне роговицы по перпендикулярным плоскостям либо изменением формы глазного яблока.
✎ Генетические аспекты. Существует множество наследственных заболеваний, сопровождающихся различными формами нарушения рефракции
● Слепота ночная врождённая с миопией (*310500, гемералопия-миопия, Xpll.3, Я)
● Миопия (*160700, R). Высокий риск отслоения сетчатки
● Гиперметропия высоких степеней (238950, р)
● Ночная слепота с миопией высокой степени (*257270, р)
● Полная цветовая слепота с миопией (*262300, ахроматопсия с миопией, р)
● Борнхолъмская болезнь глаз (*310460, Xq28, ген BED, S)
● Пигментный ретинит типа 2 (*312600, ХрП.З, ген RP2, 8)
● Синдром Стиплера (#108300, мутации генов коллагена COL2A1 и COL11A1, R, р). Синоним: артроофтальмопатия наследуемая прогрессирующая.
.
❐ Клиническая картина
● Близорукость
● Трудность различения удалённых объектов
● Значительное удлинение оси глаза — до 30-32 мм. (в норме — 22-23 мм), что визуально проявляется выпячиванием глазного яблока (пучеглазие). Передняя камера глаза углубляется
● При увеличении близорукости более чем на 1 дптр/год её считают прогрессирующей
● Дальнозоркость — трудность различения объектов,- расположенных вблизи. Также нарушено восприятие удалённых объектов. Возможно появление головных болей при зрительном утомлении.
Методы исследования. Определение рефракции после применения циклоплегических средств (0,1-1%р-ра атропина сульфата, 0,1-0,25% р-ра скополамина гидробромида в виде глазных капель), т.к. в этом случае исключены искажения результатов исследования, обусловленные аккомодацией глаза.
● Метод определения рефракции на практике чаще основан на субъективных методах исследования
● Определение остроты зрения: последовательное подставление собирательной и рассеивающей линз к каждому глазу. Оптическая сила линзы, обеспечивающая остроту зрения, равную 1,0, характеризует величину клинической рефракции
● Наличие близорукости подтверждают с помощью рассеивающей линзы (знак
● • ), дальнозоркости — собирающей (знак
•
● • )
● Чаще острота зрения равна 1,0 при подстановке нескольких линз разной оптической силы (диапазон варьирует в зависимости от возраста и аккомодационных резервов). При дальнозоркости величина рефракции равна оптической силе наиболее сильной линзы, а при близорукости — наиболее слабой
● Наличие астигматизма подтверждают с помощью цилиндрических линз, устанавливаемых во взаимно перпендикулярных меридианах.
● Объективные методы исследования (скиаскопия и рефрактометрия).
● Возрастные особенности определения рефракции
● Определение рефракции у новорождённых затруднено, поэтому офтальмологическое обследование следует ограничить только определением наличия зрительной функции
● Первое определение остроты зрения необходимо провести в возрасте 3,5 лет
● При нормальной рефракции определение остроты зрения проводят каждые 2-4 г до возраста 65 лет, после чего — каждые 1-2 г.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Рубцы роговицы
● Катаракта
● Патология сетчатки
● Патология зрительного нерва.
.
❐ Лечение:
Коррекция. Для коррекции аномальной рефракции необходимы подбор и ношение линз (контактная коррекция или коррекция с помощью очков)
● В случае близорукости показано использование рассеивающих линз — применяют линзы с минимальным значением оптической силы, обеспечивающей остроту зрения, равную 1,0. Близоруким пациентам необходимы две пары очков — очки для дали и очки для близи. Очки для дали подразумевают коррекцию рефракции до достижения остроты зрения, равной 1,0, тогда как очки для близи (на 1-3 дптр слабее очков для дали) обеспечивают комфорт при чтении
● При дальнозоркости используют собирательные линзы, при этом наиболее целесообразно применение линз максимальной оптической силы, обеспечивающей остроту, зрения, равную 1,0
● При сочетании близорукости и пресбиопии (вариант гиперметропии) показано ношение бифокальных линз, составленных из собирательной (нижняя часть бифокальной линзы — чтение) и рассеивающей (верхняя часть — удалённые объекты) линз
● При астигматизме показаны специальные цилиндрические линзы, имеющие неодинаковую оптичес: кую силу во взаимно перпендикулярных плоскостях. Хирургическое лечение
● Радиальная кератотомия: под местной анестезией с помощью хирургического алмазного кера-тотома наносят несколько (4-12) радиальных разрезов на поверхность периферической части роговицы с целью уплощения её центральной части. Радиальную кератотомию применяют у лиц старше 18 лет, поскольку к этому возрасту заканчивается развитие глаза. Основные сложности связаны с неодинаковыми длиной и глубиной разрезов (неравномерное изменение кривизны роговицы), а также с продолжительным послеоперационным периодом, требующим значительного ограничения физической активности
● Автоматизированная послойная кератопластика: с помощью микрохирургического кератотома удаляют поверхностный слой роговицы, что приводит к её уплощению
● Лазерное лечение: с помощью лазера удаляют ткань роговицы с целью уплощения. После процедуры роговица вновь эпителизируется. Заживление занимает несколько месяцев, в течение которых пациент ощущает некоторую нечёткость зрения.
Течение и прогноз благоприятные при ранней диагностике и адекватной коррекции.
Информация для пациента
● Необходимо создание оптимальных условий для зрительной работы — хорошее освещение, правильное пользование очками для дали и близи при близорукости
● При близорукости через каждые 20-30 мин зрительной работы показан пятиминутный отдых. Лучше всего сочетать его с физическими или зрительными упражнениями (чередование фиксации взгляда сначала на приближённой точке, затем на удалённом объекте).
✎ См. также: Амблиопия
✎ МКБ: И52 Нарушения рефракции и аккомодации МШ
● 108300 Синдром Стиклера
● 160700 Миопия
● 238950 Гиперметропия высоких степеней
● 257270 Ночная слепота с миопией высокой степени
● 262300 Полная цветовая слепота с миопией
● 310460 Борнхольмская болезнь глаз
● 310500 Слепота ночная врождённая с миопией
● 312600 Пигментный ретинит типа 2
Справочник-путеводитель практикующего врача