АНЕМИЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ И ДРУГИЕ В12 ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
мед.
Пернициозная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 (суточная потребность 1-5 мкг). В большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозная анемия — аутоиммунное заболевание с образованием AT к париетальным клеткам желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В|2-дефицитные анемии алиментарного генеза. Пернициозная анемия может быть врождённой или приобретённой. Преобладающий возраст -старше 60 лет.
.
❐ Этиология
● Пернициозная анемия
● Фундальный гастрит (тип А)
● AT к париетальным клеткам желудка
● Иммунные нарушения (выработка AT к внутреннему фактору Касла)
● Другие В|2-дефицитные анемии
● Вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина В12
● Гастрэктомия
● Синдром приводящей петли
● Инвазия ленте-цом широким
● Синдром мальабсорбции
● Хронический панкреатит
● Хронический алкоголизм
● ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной анемии
● Классическая Пернициозная анемия взрослых (170900, предположительно R) с нарушением всасывания витамина В12
● Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р)
● Пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина В|2 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунд-Грасбека, 10р12.1, MGA1, р). При этой мегалобластической анемии возможны мальформации мочевыделительного тракта и протеинурия
● Врождённая Пернициозная анемия (*261000, хр. 11, мутация гена GIF, p) вследствие отсутствия секреции гастромукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфологии слизистой оболочки. Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4. Патоморфология
● Костный мозг — мегалобластический тип кроветворения, повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы
● Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных клеток, атрофия главных клеток, характерен клеточный атипизм
● Спинной мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)
● Дегенерация периферических нервов.
✎ Клиническая картина определяется дефицитом витамина В|2
● Общие признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.)
● Фуникулярный миелоз (парестезии, снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит, патологические рефлексы)
● Нарушение координации (положительные проба Рдмберга и пальценосовая проба)
● Психические нарушения (спутанность сознания, депрессия, деменция)
● Со стороны ЖКТ — атрофический глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия
● Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Возрастные особенности
● Ювенильная пернициозная анемия часто возникает у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых
● Врождённая пернициозная анемия обычно проявляется до 3 лет
● У пожилых пернициозная анемия возникает наиболее часто в сочетании с другими аутоиммунными нарушениями, депрессией и деменцией. Сопутствующая патология
● Аутоиммунные заболевания (ревма-тоидный артрит, болезнь Грёйвса, гипотиреоз, гипопаратиреоз, тирео-идит Хашимото, сахарный диабет)
● Идиопатическая надпочечнико-вая недостаточность
● Железодефицитная анемия
● Агаммаглобулинемия
● Спру тропическая
● Болезнь Крона
● Инфильтративные заболевания подвздошной и тонкой кишки.
.
❐ Лабораторные исследования
● Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
● Мазок периферической крови: макроцитоз (средний эритроцитарный объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментированные нейтрофилы, количество ретикулоцитов нормально или несколько снижено
● Содержание витамина В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл)
● Увеличение ферритина в сыворотке крови
● Ахлоргидрия
● Гипергастринемия
● При стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6
● AT к внутреннему фактору Касла
● AT к париетальным клеткам
● Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции
● Уменьшение содержания гаптоглобина
● Увеличение активности ЛДГ.
Состояния, влияющие на результаты исследований
● Ложное повышение среднего эритроцитарного объёма обусловливают следующие факторы:
● холодовые агглютинины
● гипергликемия
● выраженный лейкоцитоз
● Ложное нормальное содержание витамина В|2 в плазме крови обусловливают следующие состояния:
● миелопролиферативные заболевания
● заболевания печени
● Ложное снижение содержания В|2 в плазме крови обнаруживают при наличии следующих факторов:
● множественная миелома
● приём пероральных контрацептивов
● беременность
● недостаточность фолиевой кислоты
● недостаточность транскобаламина И.
.
❐ Специальные исследования
● Проба Шиллинга — уменьшенное поглощение витамина В12
● Пункция костного мозга. Дифференциальный диагноз
● Фолиеводефицитная анемия (необходимо определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови, а также в эритроцитах)
● Миелодисплазии
● Неврологические нарушения
● Дисфункция печени
● Гипотиреоз
● Гемолитические или постгеморрагические анемии
● Токсические эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин).
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Лечение необходимо проводить пожизненно
● Режим амбулаторный
● Ежемесячное введение витамина В|2
● Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желудка или по показаниям
● Диета с повышенным содержанием белка.
✎ Лекарственная терапия:. Витамин В|2(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневно в течение 1 нед, затем 1 р/нед в течение 1 мес и далее 1 р/мес в течение всей жизни. Меры предосторожности при назначении цианокобалами-на. До уточнения характера макроцитарной анемии никогда не следует назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.
Осложнение лечения — гипокалиемия (может появиться на 1 нед лечения).
Течение и прогноз благоприятные при своевременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ЦНС могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и более от начала заболевания.
✎ См. также: Анемия, Анемия вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа, Миелоз фуникулярный, рис. 1-2
.
❐ Синонимы
● Злокачественная анемия
● Аддисона-Бйрмера болезнь
● Вйрмера болезнь
✎ МКБ: D51 Витамин-В12-дефицитная анемия
✎ Литература: Grasbeck R Familjar selektiv B12-malabsorption with
proteinuri ett perniciosaliknande syndrome. Nord. Med. 63: 322-323,
1960; Imerslund 0, Bjornstad P: Familial vitamin В12 malabsorption. Ada
Haemal. 30: 1-7, 1963
Справочник-путеводитель практикующего врача