ПИЕЛОНЕФРИТ

мед.

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Часто бывает двусторонним.

✎ Частота: Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения. Распространённость среди всех госпитализированных больных — 73 случая на 100 000 человек. Регистрируют чаще у женщин старше 50 лет. Развитию пиелонефрита у женщин пожилого возраста способствует плохое опорожнение мочевого пузыря при пролапсе матки, цистоцеле и загрязнение промежности при недержании кала. У мужчин пожилого возраста пиелонефрит возникает вследствие нарушения мочеиспускания при аденоме предстательной железы. Классификация

● По течению

● Острый пиелонефрит — острое экс,судативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки

● Серозный или гнойный

● Формы — от острейшей до подострой и латентной

● Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса

● Следствие неиз-леченого острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническое.

● По происхождению

● Восходящий пиелонефрит — следствие распространения инфекции из мочевых путей

● Пиелонефрит беременных

● Послеродовый пиелонефрит

● Нисходящий (или гематогенный) пиелонефрит — следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки

● Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике

● Ксантогранулематозный пиелонефрит — хронический калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток

● Гнойный пиелонефрит — острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани почки и бактериальной интоксикацией

● Эмфизематозный пиелонефрит — острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями; характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её клетчатке. Этиология

● Возбудители инфекции

● Частые возбудители: Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ВПГ

● Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и Mycobacterium tuberculosis

● Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces, Brucella, аденовирусы и Torutopsis

● Пути заражения

● Восходящее инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов). У женщин часто — заражение через уретру, особенно при наличии периуретральных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Обычно преобладает колибациллярная флора

● Гематогенное распространение — либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Обычный возбудитель — стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии — гнойная инфильтрация межуточной; ткани (апостематозный нефрит). Факторы риска

● Обструкция мочевыводящих путей, вызывающая стаз мочи

● Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

● Аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи

● Беременность

● Не-фролитиаз

● Сахарный диабет

● Иммунодефицитные состояния

● Длительная катетеризация мочевого пузыря

● Пожилой возраст

● Женский пол.

.

❐ Патоморфология

● Острый пиелонефрит. Почка увеличена в размерах, а капсула её утолщена. При декапсуляции поверхность почки кровоточит. Признаки перинефрита. Микроскопически в межуточной ткани — многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом

веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом может возникнуть карбункул почки

● Хронический пиелонефрит (стадии болезни)

● 1 стадия: равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны

● 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и выполнен коллоидной массой

● 3 стадия: гибель и гиалинизация многих клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает строение щитовидной железы (щитовидная почка)

● 4 стадия: резкое уменьшение размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

.

❐ Клиническая картина

● Острый пиелонефрит у взрослых

● Высокая (до 40 °С) температура тела, озноб, проливной пот, общее недомогание, жажда

● Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации

● Симптом Пастер-нацкого положителен

● На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной стенки

● Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу, а также повышенного катаболизма)

● Частые позывы к мочеиспусканию

● Головная боль, тошнота, рвота — показатели быстро нарастающей интоксикации

● При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности.

● Острый пиелонефрит у детей

● Энурез

● Влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек

● Неадекватное увеличение массы тела или похудание

● Повышенная возбудимость

● Лихорадка

● Симптомы желудочно-кишечной дисфункции

● Желтуха, цвет кожных покровов с серым оттенком

● Припухлость в области поясницы

● Септическое состояние.

● Хронический пиелонефрит

● Возникает в основном в детском возрасте (особенно у девочек)

● Часто при обычном обследовании признаков пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении заболевания. В последние годы все чаще отмечают случаи комбинированного заболевания хроническим гломе-рулонефритом и пиелонефритом

● При одностороннем процессе — тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой почки

● Симптом Пастернацкого положителен

● Дизурические явления у большинства больных отсутствуют

● В период обострения лишь у 20% повышается температура тела

● Артериальная гипертёнзия — частый симптом хронического пиелонефрита, особенно двустороннего

● По мере сморщивания почки выраженность мочевого синдрома уменьшается.

.

❐ Лабораторные исследования

● Острый пиелонефрит

● Анализ крови

● Нейтрофильный лейкоцитоз

● Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза

● Анализ мочи

● Пиурия — важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)

● Бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для-уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование

● Протеинурия <> Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)

● Цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе — зернистые и даже восковидные

● Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.

● Хронический пиелонефрит

● Анализ мочи

● Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными (если вторая почка функционирует нормально)

● Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра — в темный) — показатель воспалительного процесса в мочевой системе

● Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите

● При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых — активные

● Исследование мочи по Каковскому-Адису позволяет дифференцировать хронический пиелонефрит и гломерулонефрит. При последнем количество эритроцитов превышает количество лейкоцитов. При хроническом пиелонефрите отмечают рост лейкоцитурии

● При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек (проба Зимницкого), тогда как азотовыделительная функция (содержание в крови остаточного азота, мочевины) сохраняется на протяжении многих лет.

● Влияние ЛС на результаты исследований: антибиотики, принимаемые до уточнения характера инфекционного процесса, могут изменить характер мочевого осадка (пиурия, бактериурия).

● Влияние заболеваний на результаты исследований; патологические элементы в моче наблюдают при любом остром гнойном заболевании и пиурия может иметь внепочечное происхождение (предстательная железа, нижние мочевые пути).

.

❐ Специальные исследования

● При остром пиелонефрите

● УЗИ почек: увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. При карбункуле почки — полостное образование в паренхиме

● Обзорная рентгенография: увеличение одной из почек в объёме, иногда — тень конкремента

● Экскреторная урогра-фия: резкое ограничение подвижности поражённой почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. При калькулёзном пиелонефрите выявляют конкременты в поражённой почке

● Ретроградная пиелография: при карбункуле почки определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек

● Сканирование почек: при карбункуле почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме

● При хроническом пиелонефрите

● УЗИ почек: более выраженное уплотнение паренхимы; уменьшение размеров в фазу сморщивания почки

● Пневморетроперитонеум помогает выявить фазу сморщивания почек

● Экскреторная урография информативна только у больных с содержанием мочевины в крови ниже 1 г/л. В начале заболевания определяют снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. В последующем

спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются

● Ангиография. На ранних стадиях — уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних — тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, деформация сосудов, сужение и уменьшение их количества

● Сканирование почек применяют при невозможности выполнения экскреторной урографии вследствие почечной недостаточности. Размеры органа обычные или уменьшенные, накопление изотопа снижено.

Диагностические процедуры

● Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите

● Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих почек)

● Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне поражения

● Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при остром, определяют нарушение функции поражённой почки. Однако у многих больных нарушения выделения индигокармина не обнаруживают, поскольку воспалительный процесс чаще всего имеет очаговый характер

● Радиоизотопная ренография. При хроническом пиелонефрите, особенно при сморщенной почке, удлиняется секреторная фаза кривой

● В диагностически неясных случаях применяют чрескожную биопсию почек. Однако при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отрицательные данные биопсии не исключают текущего процесса, т.к. возможно попадание в биоптат непоражённой ткани. Для хронического и острого пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе почки поражены неравномерно.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Инфекционные болезни, сопровождающиеся лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис)

● Пионефроз

● Гидронефроз

● Острое гнойное заболевание нижних мочевых путей

● Инфаркт почки

● Острый гломерулонефрит

● Пневмония

● Холецистит

● Острый панкреатит

● Аппендицит

● Инфаркт селезёнки

● Расслаивающая аневризма аорты

● Опоясывающий лишай.

.

❐ Лечение:

Мероприятия

● Диета

● В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров

● В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости

● Вне обострения при калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при фосфатурии — стол № 14, при ура-турий — стол № 6

● Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области)

● ЛС, оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт белладонны и др.)

● Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения — 4 нед, несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые дни терапии

● При олигурии — диуретические средства. При отсутствии признаков почечной недостаточности — приём большого количества жидкости

● Борьба с дегидратацией у маленьких детей

● При развитии метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат внутрь или в/в

● Коррекция водно-электролитного баланса (при необходимости)

● Восстановление проходимости верхних и нижних мочевых путей

● При хроническом пиелонефрите вне обострения — курортное лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение

● При остром пиелонефрите — в случае безуспешности консервативной терапии. Операция выбора — декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты, расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда больной выйдет из тяжёлого состояния

● При карбункуле почки — рассечение воспалительно-гнойного инфильтрата или резекция поражённого участка почки

● При хроническом пиелонефрите вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например, удаление камня)

● При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе — интраоперационная экспресс-биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия при остром пиелонефрите

● Синтетические противомикробные средства (поочерёдно)

● Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней, затем

● нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем

● нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед

● Гек-саметилентетрамин по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам)

● Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной недостаточности почек

● Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др.

● Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь, морфоциклин, метациклин и др.

● Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут

● Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут

● Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др.

● Сульфаниламидные препараты: уросульфан или этазол (по 1 г 6 р/сут), сульфапиридазин в первые сутки 1-2 г, затем по 1 г/сут в течение 2 нед, сульфамонометоксин, сульфа-диметоксин, ко-тримоксазол

● Витамины группы В, аскорбиновая кислота

● При рецидивирующем течении показано профилактическое или длительное лечение противомикробными средствами, например ко-тримоксазолом (триметоприм 40 мг/ сульфаметоксазол 200 мг), триметопримом по 100 мг или фу-радонином по 100 мг на ночь или 3 р/нед (профилактически) или в половинной дозе ежедневно (лечение). Длительность терапии — обычно 1 год.

✎ Лекарственная терапия: при хроническом пиелонефрите

● Противомикробные средства применяют годами, например по 10 дней каждый месяц; бактериологическое исследование мочи следует проводить периодически. При выявлении вирулентной микрофлоры показано длительное непрерывное лечение со сменой антибактериального препарата каждые 5-7 дней. При развитии почечной недостаточности эффективность антибактериальной терапии снижается (из-за снижения концентрации антибактериальных препаратов в моче). При содержании в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л терапевтически действенной концентрации антибактериальных препаратов в моче достичь практически не удается

● При выраженном ацидозе -натрия гидрокарбонат по 1-2 г внутрь 3 р/сут или 60-100 мл 2-3% р-ра в/в

● При гипокальциемии -витамин D, глюконат кальция

● При анемии — препараты железа, витамин В|2, переливание крови, эритроцитарной массы

● В терминальных стадиях болезни, когда значительно нарушена клубочковая фильтрация, показаны мочегонные препараты, например эуфиллин, фуросемид (тиазидные диуретики малоэффективны).

.

❐ Осложнения

● Некроз почечных сосочков

● Карбункул почки

● Апостематозный нефрит

● Пионефроз

● Паранефрит

● Уросепсис, септический шок

● Метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков)

● Вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счёт почечных потерь кальция и фосфатов)

● Пиелонефритическая сморщенная почка

● Нефрогениая артериальная гипертёнзия

● Гипотрофия новорождённых (при пиелонефрите беременных)

● Острая и хроническая почечная недостаточность.

✎ Течение и прогноз: Прогноз зависит от длительности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите — только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения.

✎ Сопутствующая патология

● Мочекаменная болезнь

● Туберкулёз почек

● Аденома предстательной железы

● Пролапс матки

● Гнойно-септические заболевания

● Сахарный диабет

● Спинальные расстройства. Беременность

● Острым пиелонефритом страдают 7,5% беременных (у 70% — односторонний [чаще поражена правая почка], у 30% -двусторонний). При первой беременности пиелонефрит чаще всего начинается на 4 мес беременности, при повторной — на 6-7 мес

● Особенности клинической картины: боли в низу живота, более частые дизурические явления. Заболевание начинается с озноба и повышения температуры тела. Интоксикация выраженная, что обусловлено лоханочно-почечным рефлюксом, возникающим в результате растяжения почечной лоханки

● Пиелонефрит при беременности -показание к экстренной госпитализации. Современная антибактериальная терапия позволяет сохранить беременность у большинства больных. Прерывание беременности показано лишь при угрозе уросепсиса и возникновении почечной недостаточности. Возрастные особенности

● Дети

● Заболевание чаще возникает на фоне

● обструкции мочевы-водящих путей (стеноз мочеиспускательного канала, загиб мочеточника и т.п.) — обструктивный пиелонефрит

● дисметаболических процессов (оксалатурия, уратурия) — дисметаболический пиелонефрит

● В клинической картине различают острое и подострое течение

● При остром течении — бурное начало, высокая температура тела постоянного или ремиттирующего типа

● При подострой форме начало заболевания протекает при субфебрильной температуре тела. Дети бледны, у них плохой аппетит. Причину недомогания удаётся определить обычно после исследования мочи (пиурия)

● Другие симптомы: энурез; влагалищные выделения, болезненность или зуд в области наружных половых органов у девочек; желудочно-кишечная дисфункция; припухлость, боль в области поясницы

● При лабораторной и инструментальной диагностике — дисметаболические изменения, аномалии развития мочевой системы

● При лечении дополнительно назначают принудительный ритм мочеиспускания.

● Пациенты пожилого и старческого возраста. Заболевание протекает торпидно. Характерно снижение реактивности, маловыраженные

клинические проявления при острой инфекции. Лейкоцитоз умеренный. Преобладают симптомы общей интоксикации (спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве). У мужчин старше 60 лет острый пиелонефрит — частое осложнение аденомы предстательной железы.

.

❐ Профилактика

● Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов

● Лечение заболеваний мочевых путей, препятствующих оттоку мочи

● Режим: рациональное питание, предупреждение переутомления

● Профилактика хронического пиелонефрита основана на лечении острого пиелонефрита. Необходимо периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

.

❐ Синонимы

● Уретеропиелонефрит

● Нефропиелоуретериит

● Восходящий нефрит

● Интерстициальный нефрит

● Хирургический нефрит См. также Болезнь мочекаменная, Гипертензия артериальная, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, Сепсис

.

✎ МКБ: ..............................................................

● N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит

● N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит