КОНЪЮНКТИВИТ

мед.

Конъюнктивит — воспаление конъюнктивы, составляет 30% всей глазной патологии; некоторые конъюнктивиты передаются воздушно-капельным путём и обусловливают эпидемические вспышки.

✎ Классификация:

● По этиологии — вирусный, бактериальный, хла-мидийный, аллергический, обусловленный термическим или химическим раздражением

● По течению — острый и хронический. Этиология

● Бактерии

● Staphylococcus aureus

● Streptococcus pneumoniae

● Haemophilus influenzae

● Neisseria gonorrhoeas

● Neisseria meningitidis

● Редко другие виды стрептококков, Pseudomonas, Branhamella catarrhalis, E. со/i, Klebsiella, Proteus, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum

● Вирусы

● Аденовирусы типов 3, 4, 7 (острая фарингоконъюнктивальная лихорадка)

● Аденовирусы типов 8 и 19 (эпидемический кератоконъюнктивит)

● Herpes simplex

● Herpes zoster

● Вирус Коксаки, тип A,Sl Возбудитель контагиозного моллюска

● Вирус ветряной оспы

● Вирус кори

● Энтеровирус типа 70 (конъюнктивит геморрагический энтеровирусный)

● Хламидии

● Chlamydia trachomatis

● Chlamydia oculogenitalis

● Аллергены различной этиологии

● Химические и физические раздражители

● Вещества, применяемые на производстве и в быту

● Дым (в т.ч. табачный)

● УФО (солнечный свет, особенно отражённый от снега)

● Другие виды конъюнктивитов

● Риккетсии, грибки, простейшие

● Заболевания щитовидной железы, подагра, карциноид, саркои-доз, псориаз.

.

❐ Клиническая картина

● Общие симптомы

● Изменения конъюнктивы — наиболее часто возникают отёчность и гиперемия. Возможно появление кровоизлияний, инфильтрации, формирование гранулём, сосочковых разрастаний, лимфоидных фолликулов, эрозирование и др.

● Ощущение инородного тела в глазу

● Жжение, зуд, слезотечение

● Светобоязнь, иногда блефароспазм

● Наличие выделений из конъюнктивального мешка; характер выделений

варьирует (чаще всего гнойный, иногда серозный, слизистый или геморрагический). Часто основной симптом конъюнктивита — невозможность размокнуть утром веки вследствие их слипания отделяемым

● Возможно развитие предушной лимфаденопатии

● Снижение остроты зрения при наличии осложнений (например, язвенный кератит).

● Бактериальный конъюнктивит

● Зуд выражен слабо или отсутствует совсем

● Умеренное слезотечение, обильное выделение гнойного отделяемого

● Обычно носит односторонний характер; в случае двустороннего поражения воспаление в обоих глазах возникает неодновременно

● Наличие на слизистой оболочке века сосочковых разрастаний

● Часто возникает хемоз

● Предушная лимфаденопатия не характерна

● Окраска выделений по Грому и Романовскому-Гймза: полиморфноядерные лейкоциты и бактерии. Особенности клинических проявлений наиболее часто регистрируемых бактериальных конъюнктивитов

● Пневмококковый конъюнктивит — на фоне явлений ОРВИ возникает резкая гиперемия конъюнктивы, выраженные светобоязнь и слезотечение, умеренный отёк со слизисто-гнойным отделяемым. Иногда на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния. Инкубационный период -1-2 дня, длительность заболевания — 1-2 нед

● Острый эпидемический конъюнктивит (вызывает бактерия Кдха-Упкса) проявляется выраженным отёком и гиперемией конъюнктивы с обильным слизисто-гнойным отделяемым, высыпанием фолликулов в области конъюнктивы верхнего хряща века и иногда наличием коричневатых плёнок на конъюнктиве. Инкубационный период — 3-4 дня, продолжительность — 1-2 нед

● Гонобленнорея возникает преимущественно у новорождённых при прохождении через родовые пути инфицированной гонококком матери; проявляется резким отёком, гиперемией, инфильтрацией конъюнктивы; отделяемое на ранних стадиях цвета мясных помоев, позже становится гнойным; характерен выраженный отёк век. Возможно изъязвление роговицы. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают значительное количество расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков. Инкубационный период — 2-3 дня, продолжительность заболевания — 1-2 мес

● Дифтерия глаза — характерны гиперемия с цианотичным оттенком, выраженный отёк, инфильтрация, образование дифтеритических плёнок, снимающихся с трудом. Выражены некротические процессы, после выздоровления нередко на роговице остаются рубцы звёздчатой формы. Обильное отделяемое носит сначала серозно-геморрагический характер, затем становится гнойным. Как правило, дифтерия глаз возникает в сочетании с другой локализацией дифтеритического процесса. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — 2-4 нед.

● Вирусный конъюнктивит

● Зуд выражен слабо или отсутствует

● Обильное слезотечение, однако выделения скудные

● Часто вовлечены оба глаза

● Предушная лимфаденопатия (часто)

● Субконъюнктивальные кровоизлияния

● Сопутствующие системные проявления вирусной инфекции (лихорадка, миалгии и т.д.)

● Образование лимфоидных фолликулов на конъюнктиве век

● Окраска по Грому и Романовскому-Гимза: лимфоциты.

Особенности наиболее часто наблюдаемых вирусных конъюнктивитов

● Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит -начало внезапное на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головные боли). Появляются отёк век и конъюнктивы, гиперемия, незначительное серозно-гнойное отделяемое. Затем формируются сосочковые разрастания и лимфоидные фолликулы на слизистой оболочке переходной складки конъюнктивы, а также поверхностные инфильтраты (помутнения) в роговице

преимущественно по центру. Инкубационный период — 1-2 нед, продолжительность заболевания — до 2 мес

● Острая фарингоконъ-юнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов: лихорадка, фарингит, конъюнктивит. Полная триада развивается только в 50% случаев. Начало острое с развитием предушной лимфадено-патии. Повышение температуры имеет 2 пика (двугорбая кривая), второй пик соответствует появлению конъюнктивита. Резко выражена гиперемия, однако отделяемое довольно скудное. Характерно появление сосочков и лимфоидных фолликулов особенно в нижней переходной складке конъюнктивы. Инкубационный период около 1 нед, продолжительность — до 6 нед

● Герпетический конъюнктивит — выраженная гиперемия, инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов. Характерны слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается роговица с образованием в ней инфильтратов сероватого оттенка, быстро изъязвляющихся (флюоресцеин контурирует древовидные дефекты)

● Конъюнктивит геморрагический энтеровирусный (болезнь Аполло-11, конъюнктивит геморрагический острый, конъюнктивит геморрагический эпидемический) — мало изученное острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом типа 70: проявляется геморрагическим конъюнктивитом, иногда поражением черепных и спинномозговых нервов.

● Хламидийный конъюнктивит

● Зуд выражен слабо или отсутствует, слезотечение от умеренного до обильного, гнойное отделяемое

● Часто поражаются оба глаза

● При окраске по Грому и Романовскому-Гимза: плазматические клетки, базофильные цитоплазматические включения

● Конъюнктивит часто сопровождается предушной лимфаденопатией и наличием больших лимфоидных фолликулов и сосочковых образований на слизистой оболочке век (лимфоидные фолликулы в виде саговых зёрен, окружённые воспалёнными сосочками)

● Иногда, особенно у молодых сексуально активных мужчин, возможно поражение мочеполовой системы, а также наличие в анамнезе двустороннего конъюнктивита, не поддающегося местному лечению антибиотиками (синдром Райтера)

● Довольно часто возникает у новорождённых вследствие инфицирования при прохождении через половые пути матери (течение очень бурное)

● При инфицирова-нии Chlamydia trachomatis течение хроническое с рубцеванием конъюнктивы, роговицы, выворотом век (трахома).

● Аллергический конъюнктивит

● Связан с воздействием определённого аллергена

● Выраженный зуд, слезотечение умеренное, отделяемое слизеподобное, вязкое

● Поражение двустороннее, часто возникает гиперплазия сосочков

● Часто формируется хемоз

● Окраска по Грому и Романовскому-Гймза: эозинофилы и базофилы.

Особенности наиболее часто наблюдаемых аллергических конъюнктивитов

● Аллергический риноконъюнктивит сопровождается ринитом

● Весенний кератоконъюнктивит

● Гигантский сосочковый конъюнктивит имеет те же клинические проявления, что и весенний кератоконъюнктивит, однако зуд выражен меньше; развивается обычно у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами (жёсткие контактные линзы редко приводят к возникновению конъюнктивита).

● Конъюнктивит от химического или физического раздражения — клиническая картина зависит от конкретного химического вещества.

.

❐ Лабораторные исследования

● Окраска отделяемого или соскоба с конъюнктивы по Грому и Романовскому-Гимза

● Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы с определением

чувствительности микрофлоры к антибиотикам

● Анализ периферической крови — изменения зависят от этиологии и распространённости процесса (признаки поражения других систем). Специальные исследования

● Культивирование отделяемого на клетках HeLa и постановка реакции нейтрализации при эпидемическом кератоконъюнктивите с целью выявления вирусов

● Фиксация и окраска мазков конъюнктивы на гигантские многоядерные клетки при конъюнктивите, вызванном Herpes zoster

● Также возможны выделение вирусной культуры и проведение теста с иммунофлюоресцеином на ВПГ

● Тест с иммунофлюоресцирующими AT на хламидии. Дифференциальная диагностика преследует 2 цели

● Отличить конъюнктивит от другой глазной патологии

● Увеит (ирит, иридоциклит, хориоидит)

● Приступ закрытоугольной глаукомы

● Заболевания роговицы, инородное тело

● Каналикулярная обструкция (например, дакриоцистит)

● Склерит и эписклерит

● Определить этиологию конъюнктивита. При этом существенную помощь оказывают разновидности перикорнеальной инъекции

● Конъюнктивальная (поверхностная) -поверхностно расположенные петлистые сосуды; калибр их увеличивается от роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и смещаются вместе с конъюнктивой. При закапывании адреналина сосуды резко сужаются

● Цилиарная (глубокая) — синюшный ободок, расположенный по краю роговицы; отдельные сосуды не видны, выраженность инъекции уменьшается по направлению к периферии. Характерна для патологии структур глазного яблока. Адреналин не оказывает эффекта

● Смешанная — проба с адреналином позволяет отличить её от цилиарной.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Следует выяснить этиологию конъюнктивита.

● Повязку на глаз не накладывают; часто проводят промывания глаз для удаления отделяемого.

● До получения результатов бактериологического исследования отделяемого необходимо закапывание антибактериальных средств 4-5 р/сут и закладывание глазных мазей на ночь. Отсутствие эффекта через 2-3 дня указывает на нечувствительность возбудителей к данному препарату или на возможную вирусную или аллергическую природу конъюнктивита.

● Оптимальное лечение назначают при получении результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

● Применение глюкокортикоидов местно противопоказано до полного исключения инфекционной (особенно герпетической) природы конъюнктивита. Глюкокортикоиды эффективны при аллергическом конъюнктивите.

● Окраска флюоресцеином: при наличии изъязвлений, кератитов, подозрении на герпетическую инфекцию, а также при ухудшении состояния в течение 24 ч от начала лечения показано направление к офтальмологу для обследования.

● Аллергический конъюнктивит

● Следует выявить потенциальный аллерген и по возможности избегать контакта с ним (например, прекратить ношение контактных линз)

● Частое промывание глаз

● Одновременное применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов

● Профилактическое применение кромолина-натрия (Хай-кром 2% р-р)

● При невозможности исключить контакт с аллергеном — специфическая десенсибилизация.

Информация для пациента

● Пути передачи инфекции — воздушно-капельный, контактный

● Часто пациент самостоятельно заносит инфекцию из одного глаза в другой, поэтому для каждого глаза необходим отдельный носовой платок.

✎ Лекарственная терапия:

● До выявления этиологии конъюнктивита

● 30% р-р сульфацил-натрия в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч) и глазной мази (на ночь)

● Гентамицина сульфат в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч в течение 5 дней) и глазной мази (на ночь) в течение 5 дней.

● При бактериальном конъюнктивите

● 0,3% р-р тобрамицина или гентамицина (гентамицина сульфат) в виде глазных капель (по 1-2 капле каждые 4 часа в течение 5 дней) или глазной мази (4 р/сут) в течение 5-7 дней

● Сульфацил-натрий в течение 5-7 сут

● Эритромициновая глазная мазь 4 р/сут

● При системной инфекции, вызванной бактериями рода Neisseria, с вовлечением конъюнктивы — противомик-робные средства резорбтивного действия, одновременно (после консультации с офтальмологом) и местно — эритромици-новая глазная мазь.

● При вирусном конъюнктивите

● Трифлуридин 1 % р-р, по 1 капле каждые 2 ч в дневное время (до 9 кап/сут)

● Офтан-иду 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед

● Лейкоцитарный а-ин-терферон; 200 ME растворить в 2-5 мл дистиллированной воды — инстиллировать 6-8 р/сут. Заменители — интер-лок, реаферон, риальдирон

● Ацикловир перорально и местно — при герпетической инфекции (дозы широко варьируют)

● Антибиотики местно — для профилактики бактериальной суперинфекции или при сомнениях в диагнозе.

● При хламидийном конъюнктивите

● Доксициклин (доксициклина гидрохлорид) внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 нед. Противопоказан при беременности и детям младше 8 лет (назначают эритромицин).

● При аллергическом конъюнктивите

● Сосудосуживающие и антигистаминные препараты — местно

● Антигистаминные препараты внутрь

● Кромолин-натрий (Хайкром) 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения.

Альтернативные препараты

● При бактериальном конъюнктивите

● Полимиксин-грамицидин

● Неомицин-полимиксин В-бацитрацин

● Хлорамфеникол (левомицетин). Следует учитывать возможное угнетение кроветворения

● Ципрофлоксацин

● Фрамицетин (неомицина

. сульфат)

● Норфлоксацин.

● При хламидийном конъюнктивите — тетрациклин или эритромицин в течение 3 нед внутрь (можно сочетать с местным применением).

Наблюдение — при ухудшении в течение 24 ч необходима консультация офтальмолога.

.

❐ Осложнения

● Бактериальный конъюнктивит

● Хронический блефарит

● Рубцевание конъюнктивы при наличии плёнок

● Изъязвление или перфорация роговицы, возможен гипопион

● Вирусный конъюнктивит

● Рубцевание роговицы при этиологической роли Herpes simplex

● Рубцы роговицы и век, энтропиен

● Бактериальная суперинфекция

● Хламидийный конъюнктивит — рубцевание роговицы, выворот век

● Аллергический, химический и прочие конъюнктивиты — присоединение бактериальной инфекции.

✎ Возрастные особенности

● Дети — неонатальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены гонококком, хламидиями

● Пожилые — конъюнктивиты возникают чаще на фоне возрастного ослабления защитных сил организма.

.

❐ Профилактика

● Предупреждение воздействия этиологических факторов

● При наличии конъюнктивита в одном глазу необходимо частое

мытье рук и пользование отдельными для каждого глаза носовыми

платками.

✎ См. также: Глаукома закрытоугольная первичная, Менингит бактериальный, Менингит вирусный, Менингококцемия, Склерит, Уве-ит. Язва роговицы

.

✎ МКБ: ..............................................................

● Н10 Конъюнктивит

● Н10.1 Острый атонический конъюнктивит

● Н10.8 Другие конъюнктивиты