КОКЛЮШ

мед.

Коклюш — острое инфекционное заболевание, протекающее с длительным приступообразным спазматическим кашлем. Этиология. Возбудитель — неустойчивая во внешней среде грамотрицательная палочка Bordetella pertussis.

✎ Эпидемиология. Коклюш — типичный антропоноз. Источник инфекции — больные люди и бактерионосители. При работе с больными учитывают возможность развития стёртых форм болезни (преимущественно у взрослых и детей старшего возраста), представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Заразен больной с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при проведении антибактериальной терапии. Наиболее поражаемый контингент — дети первого года жизни. К 4-5 годам у большинства детей формируется иммунитет в результате либо перенесённого заболевания, либо проведённого курса вакцинации. Невысокая частота развития коклюша в старшей возрастной группе объяснима естественной иммунизацией распространёнными в бытовых условиях возбудителями. В отличие от большинства капельных детских инфекций, заболевание часто регистрируют у новорождённых. Распространение инфекции происходит только капельным путём во время кашля (через аэрозоль инфицированной мокроты), Поэтому изоляция больного даже за ширму, препятствующую прямому попаданию капель мокроты на слизистые оболочки восприимчивых к инфекции детей, — простой и надёжный метод предупреждения распространения заболевания.

.

❐ Клиническая картина

● Периоды развития заболевания

● Инкубационный (3-15 сут)

● Продромальный (катаральный) (2-10 сут)

● Период спазматического кашля (2-4 нед)

● Период разрешения (2-3 нед).

● Диагностические симптомы

● Кашель

● Навязчивый, упорно нарастающий в течение 2-10 дней как по частоте, так и выраженности, вплоть до приступообразного

● Приступы спазматического кашля, характеризующиеся повторными кашлевыми толчками-выдохами с последующим удлинённым свистящим вдохом (репризой)

● Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой слизистой стекловидной мокроты или рвотой

● Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижних резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза

● Приступы апноэ у детей первых месяцев жизни

на высоте или после приступа кашля

● В период развёрнутых проявлений болезни у пациента регистрируют только характерный приступообразный кашель. Появление влажного неприступообразного кашля свидетельствует обычно о разрешении болезни.

● Типично отсутствие или слабая выраженность симптомов общей интоксикации в период развёрнутых проявлений болезни.

● Показатели тяжести

● Частота приступов кашля — более 15 в сут

● Рвота и её частота

● Степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, бледность и цианоз кожных покровов между приступами кашля)

● Признаки поражения ЦНС: угнетение, очаговая неврологическая симптоматика.

.

❐ Методы исследования

● Выделение возбудителя или его Аг

● В посевах слизи из зева на селективные среды (глицериново-картофельный агар с добавлением крови или казеиново-угольный агар); наибольший процент положительных результатов получают при заборе материала в первые 7-10 дней болезни и отсутствии специфического лечения

● Обнаружение Аг возбудителя в слизи зева (РИФ)

● Обнаружение AT к Аг возбудителя

● РСК и пассивная гемагглютинация в сыворотке с нарастанием титра AT в 4 раза

● ИФА: определение IgG и IgM к Аг коклюшного токсина в сыворотке

● Реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента

● Общий анализ крови: лейкоцитоз и/или лимфоцитоз при нормальной СОЭ

● Рентгенологическое исследование — повышенная прозрачность лёгочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление лёгочного рисунка с появлением сетчатости. Дифференциальный диагноз

● ОРВИ

● Пневмония.

.

❐ Лечение:

● Диета № 13.

● Эритромицин по 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма — препарат выбора во время катаральной стадии; другие антибиотики, эффективные в отношении В. pertussis (например, эритромицин, ампициллин, левомицетин). При раннем начале лечения антибиотики могут облегчить течение заболевания и укоротить заразный период.

● Для подавления приступообразного кашля

● Пребывание больного на свежем воздухе (дети вне помещений практически не кашляют)

● Психоседативные средства, например диазе-пам (детям старше 6 мес по 1-2,5мг [0.04-0,2 мг/кг] 3-4 р/сут)

● Применение противокашлевых средств не рекомендовано

● Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки, отхаркивающие средства).

● При тяжёлом течении с апноэ предложены глкжокортикоиды в средних дозах и/или теофиллин в течение 5-7 дней; при приступах апноэ — массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород.

✎ Осложнения

● Пневмония

● Кровоизлияния под слизистые оболочки и во внутренние органы (головной мозг). Профилактика

● Вакцинация коклюшной вакциной, входящей в состав комплексного препарата АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс вакцинации состоит из 3 инъекций препарата. Ревакцинация однократная — через 1,5-2 года после первичной вакцинации. Активную иммунопрофилактику проводят у детей до 6 лет

● Карантин на 14 дней при выявлении случая заболевания в детском коллективе.

✎ МКБ: А37 Коклюш Литература. 129: 92-94

кокцидиоиломикоз

Кокцидиоидомикоз — неконтагиозный системный микоз, проявляющийся в виде первичной лёгочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Этиология. Coccidioides immitis.

Эпидемиология

● Эндемичные районы (засушливый климат с коротким и интенсивным сезоном дождей): долина реки Сан-Хокайн, половина региона пустыни Нижняя Сонбра (Юго-Запад США, Мексика), Центральная и Южная Америка

● Спорадические повсеместные вспышки обусловлены переносом возбудителя гончарными и текстильными изделиями, изготовленными в эндемичных районах

● В неэндемичных районах регистрируют спорадические случаи заболевания, вызванные завозом конидий с различными продуктами

● Особую эпидемическую опасность представляют археологические раскопки, земляные работы, песчаные бури, а также чрезмерное размножение землероющих грызунов

● Резервуар возбудителя — почва

● Путь заражения — воздушно-пылевой.

.

❐ Факторы риска

● Филиппинцы, негроиды и этнические группы с тёмной кожей наиболее подвержены заболеванию

● Беременность

● Приём глюкокортикоидов

● Поражения ЦНС наблюдают чаще у молодых мужчин-европеоидов

● Иммунодефицитные состояния, особенно с нарушениями клеточных иммунных реакций (в т.ч. СПИД)

● Сахарный диабет.

.

❐ Патоморфология

● Воспалительная реакция с участием лейкоцитов, макрофагов и образованием гигантских клеток

● Пневмония с многочисленными мелкими гранулёмами, образующими крупные очаги или захватывающими целую долю лёгкого

● Некроз участков воспаления с образованием каверн и абсцессов.

✎ Классификация: и клиническая картина. Инкубационный период — 7-18 сут.

● Лёгочный кокцидиоидомикоз (60% случаев) протекает легко или бессимптомно. Реже наблюдают болезнь (лихорадку) долины реки Сан-Хоакин, сопровождаемую общим недомоганием, кашлем, болями в грудной клетке, повышенным ночным потоотделением, болями в суставах, экссудативной и узловатой эритемой.

● Диссеминированный кокцидиоидомикоз развивается в нелеченых случаях, обычно через год после начала заболевания. Симптомы: слабость, недомогание, лихорадка и головная боль, цианоз, одышка, узловатая эритема, увеличение печени и селезёнки, остеомиелиты, острые артриты и поражения кожи.

● Кокцидиоидный менингит — медленно прогрессирующее заболевание. Симптомы: сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, лихорадка, расстройства сознания.

.

❐ Лабораторные исследования

● Выделение возбудителя из мокроты, очагов поражений кожи и внутренних органов. Работу с инфицированным материалом проводят в специализированных лабораториях

● Кожные пробы с кокцидиоидйном (Аг мицелиальной фазы) и сферулйном (Аг тканевой фазы)

● Биопсия поражённых участков кожи, внутренних органов и бронхоскопия при невозможности подтверждения диагноза другими методами.

Серологические исследования

● РСК

● Тест экзоантигенной флюоресценции основан на идентификации специфических Аг мицелия возбудителя; применяют для экспресс-дифференцировки от прочих грибов, образующих артроконидии.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки: инфильтраты, узелки, полости, увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов, плевральный выпот.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Пневмонии другой этиологии

● Рак лёгких

● Саркоидоз

● Гистоплазмоз и другие грибковые заболевания

● Абсцесс лёгких

● Туберкулёз

● Лимфома

● Менингит.

.

❐ Лечение:

Ведение больного

● Режим амбулаторный, при тяжёлом течении — госпитализация

● При отрицательных результатах кожных проб и серологических исследований, но веском подозрении на кокцидиоидомикоз исследования повторяют каждые 2 нед. При положительных результатах серологических исследований определение титров AT проводят каждые 2 нед до снижения их уровня и клинического улучшения или выздоровления

● Повторные рентгенограммы грудной клетки до нормализации рентгенологической картины или полного образования рубца

● Увлажнение воздуха при сухом кашле или тонзиллите.

✎ Лекарственная терапия:

● При лёгком течении — симптоматическое лечение (противокашлевые средства при кашле и НПВС при плевритической боли)

● При персистирующем, прогрессирующем течении или генерализованном поражении:

● Амфотерицин В — 0,5-1,0 мг/кг, общая доза — 2-4 г

● Кетоконазол — 200-400 мг/сут

● Флуконазол — 200-400 мг/сут; при менингите — 800 мг/сут (препарат выбора)

● Показатели отсутствия терапевтического эффекта: низкий титр IgG (>1:16) сохраняется в течение 6 нед без положительной динамики; отрицательные результаты кожных проб при положительных результатах серологических исследований. Меры предосторожности

● Применение глюкокортикоидов противопоказано

● Амфотерицин В обладает высокой нефротоксичностью. Лекарственное взаимодействие

● Антагонисты Н2-рецепторов уменьшают абсорбцию кетоконазола

● При комбинированном приёме производных имидазола и триазола с терфенадином или астемизолом происходит удлинение интервала Q-T, и возникают желудочковые аритмии.

.

❐ Течение и прогноз

● В большинстве случаев — спонтанное выздоровление, обычно в течение нескольких месяцев

● Прогрессирующие и генерализованные формы с трудом поддаются лечению

● Часто отмечают рецидивы внелёгочных или генерализованных форм

● Прогноз неблагоприятный при нарушениях клеточных иммунных реакций или при высокой концентрации IgG.

.

❐ Профилактика

● Лабораторные культуры высоко контагиозны при ингаляции материала, в связи с чем при работе с ними лаборанты должны соблюдать все меры предосторожности

● Лицам групп повышенного риска следует избегать участия в строительных работах, археологических раскопках в эндеиичных районах.

.

❐ Синонимы

● Пустынная лихорадка

● Болезнь Вернике-Посады

● Долинная лихорадка

● Лихорадка Сан-Хоакин

● Кокцидиоидоз

● Лихорадка калифорнийская

.

✎ МКБ: ..............................................................

● В38 Кокцидиоидомикоз

● В38.9 Кокцидиоидомикоз неуточнённый Литература. 129: 95-97