ГИПОГЛИКЕМИЯ

мед.

Гипогликемия — снижение содержания глюкозы в крови менее 3,33 ммоль/л. Гипогликемия может диагностироваться у здоровых лиц через несколько дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой, что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы при отсутствии симптомов гипогликемии. Клинически гипогликемия проявляется при снижении уровня глюкозы ниже 2,4-3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике — триада Уйппла:

● Нервно-психические проявления при голодании

● Глюкоза крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже

● Купирование приступа пероральным или внутривенным введением глюкозы). Крайнее проявление гипогликемии

● гипогликемическая кома.

.

❐ Факторы риска

● Длительный стаж сахарного диабета (более 5 лет)

● Пожилой возраст

● Заболевания почек

● Заболевания печени

● Сердечно-сосудистая недостаточность

● Гипотиреоз

● Гастроэнтерит

● Голодание

● Алкоголизм.

✎ Генетические аспекты. Гипогликемия — ведущий признак ряда наследственных ферментопатий, например:

● Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона (231530, р) — врождённая гипогликемия с высоким уровнем инсулина и недостаточностью глюкагона

● Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени (*#240600, р). Клинически: врождённая гипогликемия, гипогликемия и гиперкетонемия при голодании, гипергликемия и гиперлактатемия при кормлении, судорожный синдром. Лабораторно: дефицит гликогенсинтетазы

● Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы (229700, р)

● Лейцин-индуцированная гипогликемия (240800, р) — несколько типов врождённой гипогликемии

● Гипогликемия гипокетотическая (#255120, недостаточность карнитин пальмитоил трансферазы I [

● 600528, llq, дефект гена СРТ1], р).

Этиопатогенез

● Гипогликемия натощак

● Инсулинома

● Искусственная гипогликемия вызвана приёмом инсулина или пероральных гипогликемических ЛС (реже обусловлена приёмом салицилатов, В-Адреноблокаторов или хинина)

● Экстрапанкреатические опухоли способны вызывать гипогликемию. Обычно это большие, расположенные в брюшной полости опухоли, чаще всего мезенхимного происхождения (например, фибросаркома), хотя наблюдают карциномы печени и другие опухоли. Механизм гипогликемии плохо изучен; сообщают о повышенном использовании глюкозы и образовании инсулиноподобных субстанций некоторыми опухолями

● Гипогликемия, вызванная этанолом. — у лиц со значительным сокращением запасов гликогена вследствие обжорства, обычно через 12-24 ч после запоя. Летальность составляет более 10%, поэтому необходимы быстрая диагностика и введение глюкозы. Примечание. При окислении этанола в ацетальдегид и ацетат происходит накопление НАДФ и снижение доступности НАД, необходимого для глюконеогенеза. Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза, необходимых для образования глюкозы в печени при голодании, приводит к гипогликемии

● Заболевания печени приводят к ухудшению гликогенолиза и глюконеогенеза, достаточного для появления гипогликемии натощак. Подобные состояния наблюдают при молниеносном вирусном гепатите или остром токсическом поражении печени, но не в менее тяжёлых случаях цирроза или гепатита

● Другие причины гипогликемии натощак: дефицит кортизола и/или СТГ (например, при недостаточности надпочечников или гипопитуитаризме). Почечная и сердечная недостаточность иногда сопровождаются гипогликемией, однако причины возникновения изучены плохо

● Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после употребления углеводов

● Алиментарная гипогликемия возникает у больных после гастрэктомии или другого хирургического вмешательства, приводящей к патологически быстрому пассажу пищи в тонкий кишечник. Быстрое всасывание углеводов стимулирует избыточную секрецию инсулина, вызывая гипогликемию через несколько часов после еды

● Реактивная гипогликемия при диабете. В некоторых случаях у больных на ранних стадиях диабета происходит более позднее, но избыточное высвобождение инсулина. После приёма пищи уровень глюкозы плазмы повышается через 2 ч, но затем снижается до гипогликемии (через 3-5 ч после еды)

● Функциональная гипогликемия диагностируется у больных с нервно-психическими расстройствами (например, при синдроме хронической усталости).

✎ Клиническая картина определяется чувством голода в сочетании с неврологическими и адренергическими симптомами

● Неврологические симптомы преобладают при постепенном снижении уровня глюкозы

● Головокружение

● Головная боль

● Спутанность сознания

● Нарушения зрения (например, дипло-пия)

● Парестезии

● Судороги

● Гипогликемическая кома (часто развивается внезапно)

● Адренергические симптомы преобладают при остром снижении уровня глюкозы

● Гипергидроз

● Беспокойство

● Тремор конечностей

● Тахикардия и ощущение перебоев в сердце

● Повышение АД

● Приступы стенокардии. Возрастные особенности

● Дети

● Преходящая гипогликемия неона-тального периода

● Гипогликемия детей младшего и старшего возраста

● Пожилые. В большинстве случаев гипогликемия связана с сопутствующими заболеваниями или применением гипогликемических ЛС. Беременность часто вызывает преходящую гипогликемию.

.

❐ Лабораторные исследования

● Измерение уровня глюкозы в плазме и проба на толерантность к глюкозе

● Определение С-пептида позволяет выявить источник секреции инсулина

● Низкий уровень глюкозы и высокий уровень инсулина, патогномоничные для инсулиномы, сопровождаются повышенным уровнем С-пептида

● Низкий уровень С-пептида указывает на экзогенный источник высокой концентрации инсулина

● Функциональные пробы печени, определение сывороточного инсулина, кортизола.

Влияние лекарственных препаратов. Сульфонилмочевина стимулирует выработку эндогенного инсулина и С-пептида; поэтому для исключения искусственной гипогликемии поводят исследование крови или мочи на препараты сульфонилмочевины. Специальные исследования

● Глюкоза плазмы после 72-часового голодания менее 45 мг% (менее 2,5 ммоль/л) у женщин и менее 55мг% (3,05 ммоль/л) у мужчин

● Проба с толбутамидом: при в/в введении уровень глюкозы через 20-30 мин снижается менее чем на 50%

● Радиоиммунное определение уровня инсулина

● КТ или УЗИ органов брюшной полости для исключения опухоли. Дифференциальный диагноз. Психогенная гипогликемия, или псевдогипогликемия. Многим больным (чаще всего это женщины в возрасте 20-45 лет) ставят диагноз реактивная гипогликемия, однако подобный комплекс симптомов обычно связан с выраженным переутомлением или вегето-сосудистой дисфункцией (в генезе этих симптомов также значительную роль играет стресс). Такие больные трудно поддаются лечению. Желательна консультация врача-психотерапевта.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Диета с высоким содержанием белков и низким содержанием углеводов. Частый и дробный приём пищи

● При возникновении первых признаков гипогликемии

- пероральный приём легкоусвояемых углеводов (2-3 ст.л. сахара в стакане воды или фруктового сока, 1-2 чашки молока, печенье, крекеры)

● Если больной не может принимать пищу, вводят глюкагон в/м или п/к

● При гипогликемии, вызванной ЛС, исключить его приём или тщательно контролировать дозу препарата

● Избегать значительных физических нагрузок и стрессов.

Препараты выбора

● При развитии гипогликемической комы в домашних условиях, родственники или друзья могут ввести больному в/м или и/к глюкагон в верхнюю треть плеча или бедра. Глюкагон обычно устраняет неврологические проявления гипогликемии в течение 10-25 мин; при отсутствии эффекта повторные инъекции не рекомендованы. Дозы глюкагона: детям младше 5 лет — 0,25-0,50 мг, детям от 5 до 10 лет -0,5-1 мг, детям старше 10 лет и взрослым — 1 мг.

● Неотложная медицинская помощь или помощь в условиях стационара

● При невозможности перорального приёма глюкозы, вводят 40-60 мл 40% р-ра глюкозы в/в в течение 3-5 мин с последующей постоянной инфузией 5 или 10% р-ра глюкозы

● При неврологических симптомах у детей лечение начинают с инфузии 10% р-ра глюкозы со скоростью 3-5мг/кг/мин или выше

● При гипогликемии, вызванной приёмом пероральных гипогликемических препаратов (например, производных сульфонилмочевины), необходимо продолжение вливания глюкозы и наблюдение за пациентом в течение 24-48 ч в связи с вероятностью рецидива комы.

Альтернативные препараты. Акарбоза (предупреждает наступающую после приёма пищи гипергликемию и реактивную повышенную секрецию инсулина).

✎ Меры предосторожности

● Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (главным образом, норадреналина и глюкагона), что может обусловить ответную гипергликемию (феномен Шомоги), при которой повторно вводить инсулин не следует

● При феохромоцитоме введение глюкагона может вызвать резкое повышение АД

● Необходимо учитывать, что клиренс некоторых пероральных гипогликемических препаратов увеличивается при заболеваниях печени.

.

❐ Осложнения

● Отёк головного мозга

● Стойкие неврологические нарушения.

✎ См. также: Инсулинома МКБ. Е16.2 Гипогликемия неуточнённая

✎ MIM :

● 229700 Недостаточность фруктозо-1,6-фосфатазы

● 231530 Гипогликемия вследствие недостаточности глюкагона

● 240600 Гипогликемия с недостаточностью гликогенсинтетазы печени

● 240800 Лейцин-индуцированная гипогликемия

● 255120 Гипогликемия гипо-кетотическая

Примечания

● Придание чрезмерного значения (сверхинтерпретация) тесту на толерантность к глюкозе может привести к гипердиагностике гипогликемии. Нужно помнить, что более чем у 1/3 здоровых людей в течение 4 ч после проведения этого теста наблюдают симптоматическую или бессимптомную гипогликемию

● В-Адренобло-каторы маскируют симптомы гипогликемии.