ГЕМОФИЛИЯ

мед.

Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).

Частота

● Гемофилия А — 10/100000 мужчин

● Гемофилия В -2/100000 мужчин

● Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.

✎ Генетические аспекты

● Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов FSC)

● Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров

● Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант болезни фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения

● Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEMS}.

Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови

● Активность менее 2% — тяжёлая форма гемофилии

● Активность 2-5% — среднетяжёлое течение

● Активность 6-25%

● лёгкая степень гемофилии

● Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

.

❐ Клиническая картина

● Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные)

● У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов

● Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)

● Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.

● Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).

● Поражение суставов

● Вовлекаются крупные суставы

● Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный

● Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь

● Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

.

❐ Лабораторные исследования

● Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%

● ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ

● Время кровотечения удлинено -более 10 мин

● Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы.

Препараты, влияющие на результаты исследований

● Приём аспирина может увеличить время кровотечения

● Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

.

❐ Специальные методы исследования

● Рентгенография коленных суставов

● Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)

● Синовиальный гемосидероз

● Дегенерация суставного хряща

● Утолщение пе-риартикулярного хряща.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Болезнь фон Вйллебранда

● Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)

● Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (например, афибриногенемия)

● Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Женщин-носителей патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией

● При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни

● При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита

● Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников

● Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в

● Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов)

● Экстракцию зуба проводят в условиях стационара

● Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты

● Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах

● Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора

● Исключить занятия физкультурой

● Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)

● Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи.

✎ Лечение при кровотечениях

● Режим постельный

● Лекарственная терапия

● Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут.

● Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.

● Криопреципитат в/в при гемофилии А.

● При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1 %). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30-60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД на 1 мл.

● Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.

● Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.

● При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).

● Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой №10 с гемостатической целью, далее с лидазой №10 (профилактика контрактур).

✎ Осложнения терапии

● Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при применении компонентов крови

● Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной.

✎ Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз

● Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больного

● При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения

● При лёгком течении продолжительность жизни не уменьшена

● Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование.

.

❐ Синонимы

● Гемофилия А — классическая гемофилия

● Гемофилия В — болезнь Крйстмаса

✎ См. также: Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия

.

✎ МКБ: ..............................................................

● D66 Наследственный дефицит фактора VIII

● D67 Наследственный дефицит фактора IX MIM

● 134500 Аутосомная гемофилия А

● 306700 Гемофилия А

● 306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями

● 306900 Гемофилия В

✎ Литература: Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141-152, 1974

Примечания

● Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует

● Проведён (Gill P et al: identification of the remains of,the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130-135, 1994) анализ ДНК останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю Н, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к ЙШОЙ семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у истых родственников семьи по женской линии. Останки одной из вринцесс и царевича Алексея не обнаружены.