ПАРАПРОКТИТ ОСТРЫЙ
мед.
Острый парапроктит (ОП) — абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст — 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация
● По локализации гнойников, инфильтратов, затёков:
● Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки
● Подкожный — расположен под кожей перианальной области
● Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации
● Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации
● Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен между прямой кишкой и крестцом
● По характеру инфекции:
● Вульгарный ОП
● Анаэробный ОП
● Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный).
.
❐ Этиология
● Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки
● Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов
● Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко)
● Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)
● Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора
● Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.
.
❐ Факторы риска
● Запоры или продолжительная диарея
● Выпадение и ущемление геморроидальных узлов
● Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)
● Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология
● Воспаление марганцевой крипты и анальных желез
● Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей
● Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки.
.
❐ Клиническая картина
● Подкожный ОП
● Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода
● Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С)
● Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия
● Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, возможна флюктуация
● Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки.
● Подслизистый ОП
● Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации
● Субфебрильная температура тела
● Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением
● Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное
округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией.
● Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит
● Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна
● Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза
● Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы
● При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства.
● Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП
● Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1-3 нед
● С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами
● Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия.
● Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП
● С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя
● Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки.
✎ Лабораторные исследования: Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования
● Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя
● Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз
● Нагноение пресакральной дермоидной кисты
● Опухоль крестца
● Абсцесс дугласова пространства
● Нагноение эпителиального копчикового хода.
✎ Лечение:. Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.
✎ Режим:
● Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах
● Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах
● Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки.
● Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов
● Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП
● Полулунный — при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника.
● Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки
● При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой
● При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища
● Редкие формы ОП — пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы — следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке.
Ведение в послеоперационном периоде
● Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например,
● Левосин
● ), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)
● Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером
● На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму.
✎ Лекарственная терапия:
● Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина
● Свечи с мети-лурацилом
● Мази Вишневского,
● Ультрапрокт
● ,
● Левосин
● , актовегиновая
● Вазелиновое масло внутрь
● Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом.
Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения
● После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки
● Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)
● Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.
✎ Течение и прогноз: Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика
● Профилактика запоров
● Гигиена перианальной области
● Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов
● Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.
✎ Возрастные особенности
● Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей
● Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза.
.
❐ Синонимы
● Аноректальный абсцесс
● Острый перипроктит
✎ См. также: Парапроктит хронический
✎ Сокращения: ОП — острый парапроктит
✎ МКБ: К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки
Значения в других словарях
- парапроктит острый — Острый парапроктит (ОП) — абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. Медицинский словарь